心电图如何选购

选购动态心电图系统的原则

(1)动态心电图系统的心电图记录器是其关键部件，直接决定Holter系统的整体性能。所以，选择记录器是关键的一环。随着存储器技术和医学数字信号处理技术的飞速发展，数字连续记录式Holter系统逐步取代传统的磁带式已成为主流产品。一般应考虑选购数字式记录器，选购数字式记录器时，要考察A/D转换采样率、频响等参数。这些参数影响图形质量。较高的采样率和宽的频响范围，可以避免图形失真。一般要求采样率在128/s以上，频响范围在05～20Hz以上。随着数字化电路广泛应用，使频响、采样率均明显提高，有些仪器采样率达到1000Hz，可清晰记录出患者起搏器发放的脉冲信号。以利于对起搏心电图和起搏器工作状态的分析。

(2)一般基层医院选购三通道动态心电图系统就能满足临床要求，而大中医院一定要选择12导联同步动态心电图系统，以满足临床和科研的需要。选购时还要考察产品品牌的度、科技含量、上市时间、售后服务手续是否完整等。

(3)注重Holter系统的选择，其软件的水平，决定了Holter系统的档次。软件必须具有完整的动态心电图数据库、强大的中英文分析和编辑功能，并有软件升级功能。如，过去只能对几种常见的心律失常进行编辑和分析，现在可以对几十种复杂的心律失常进行编辑和分析。而且还开发出了窦性心率震荡(简称HRT)、微伏极T波电交替(TWaveAlternation，TWA)、初筛睡眠呼吸暂停、评价房室结功能等方面的检查。

(4)心电图主机回放系统由计算机主机、软件和激光打印机等构成。动态心电图分析数据库有中文版本软件，显示器和打印机。显示器目前一般应用分辨率高的大屏幕彩色显示器。回放系统的软件质量是衡量动态心电图仪水平的关键性指标。目前，动态心电图还存在很多技术局限性及不足，有待继续发展。Holter是一类更新换代很快的高科技产品，所以必须及时掌握Holter的发展动态和技术含量谨慎选购。

考纲要求

1临床常见心电图改变（阅图）：心房、心室肥大、过早搏动、心房颤动、心肌梗死。

2临床常见胸部X线检查异常（阅片）：心包积液、房室肥大、肺炎、肺结核。

考点纵览

1临床常见心电图改变：①右房扩大见肺型P波，左房扩大见二尖瓣型P波。②左室肥大RV5＞ 25mV，ST-T改变；右室肥大V1R/S＞1，RV1＋SV5 >105mV③房颤P波消失T波出现、R-R间距不等。④有Q波的心肌梗死最重要的改变是ST段抬高和病理性Q波；无Q波的心肌梗死最重要的改变是ST段普遍压低。

2临床常见胸部X线检查异常：①心包积液超过300ml时X线心影扩大。②左室增大心影呈靴形，左房增大正位显示双房影。③二尖瓣狭窄心影呈梨形。④大叶性肺炎呈现大片致密阴影。⑤原发性肺结核见于儿童，血行播散型肺结核表现为大小不一，密度不同，分布不均的多形性病灶，继发性肺结核表现多样。

历年考题点津

1洋地黄中毒的心电图变化最常表现为

A室性期前收缩

B ST-T呈鱼钩样改变

C Q-T间期缩短

D心房颤动

E房室传导阻滞考

答案：A

2Q波型急性心肌梗死心电图特征为

A宽而深的Q波，ST段呈弓背向上抬高，T波倒置

B宽而深的Q波，ST段降低，T波抬高

C宽而深的Q波，ST段降低，T波倒置

D浅而宽的Q波，ST段降低，T波抬高

E浅而宽的Q波，ST段抬高，T波倒置

答案：A

3早期食管癌的X线表现是

A贲门部呈光滑鸟嘴状狭窄

B长的不规则线状狭窄

C外压狭窄，粘膜光滑完整

D食管粘膜呈珠状改变

E粘膜呈局限性管壁僵硬

答案：E

4骨折X线检查的重要意义是

A了解骨折的发生机制

B明确骨折的诊断

C判断骨折的预后

D了解组织的损伤情况

E了解骨质密度

答案：B

5洋地黄中毒最常见的心电图表现是

A心房颤动

B室性期前收缩

C房性期前收缩

D ST-T缺血性改变

E房室传导阻滞

答案：B

6心动周期中，室内压升高速率最快的时相是

A心房收缩期

B等容收缩期

C快速射血期

D减慢射血期

E快速充盈期

答案：B

7二度Ⅰ型房室传导阻滞的心电图特征是

AP-R间期进行性缩短，直至一个P波受阻不能下传到心室

B相邻P-R间距进行性延长，直至一个P波受阻不能下传到心室

CP-R间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传到心室

DP-R间期＞020秒，P波无受阻

EP-R间期固定，P波间断受阻不能下传到心室

答案：C

8梨型心脏见于

A主动脉瓣狭窄

B二尖瓣狭窄

C肺动脉瓣狭窄

D三尖瓣狭窄

E动脉导管未闭

答案：B

9一风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者，突然出现心悸、脉搏短细，立即行心电图描记。该患者的心律是

A正常心律

B心房颤动

C心房扑动

D心室颤动

E房性过早搏动

答案：B

（10～12题共用备选答案）

A第一度房室传导阻滞

B第二度Ⅰ型房室传导阻滞

C第二度Ⅱ型房室传导阻滞

D第三度房室传导阻滞

E高度房室传导阻滞

10 F波与QRS波群完全无关

答案：D

11 PR间期固定，P波后均有QRS波群，PR间期>020秒

答案：A

12 PR间期固定，但部分P波后无QRS波群

答案：C

（13～14题共用备选答案）

A X线示肋膈角变钝

B X线示大片状、边缘模糊阴影

C X线示斑片状、边缘模糊阴影

D X线示凸面指向肺内呈"D"字征阴影

E X线示上缘呈向外侧升高的反抛物线阴影

13胸腔积液量约400ml

答案：A

14包裹性积液

答案：D

（15～16题共用备选答案）

A窦房结

B心房肌

C房室交界

D浦肯野纤维

E心室肌

15心脏内传导速度最快的部位是

答案：D

16心肌自律性的部位是

答案：A

p波：由心房的激动所产生。前一半主要由右心房所产生，后一半主要由左心房所产生。正常p波的宽度不超过011s，最高幅度不超过25mm。

qrs波群：反映左、右心室的电激动过程，称qrs波群的宽度为qrs时限，代珐福粹凰诔好达瞳惮困表全部心室肌激动过程所需要的时间。正常人最高不超过010s。

t波：代表心室激动后复原时所产生的电位。在r波为主的心电图上，t波不应低于r波1/10。

u波：位于t波之后，可能是反映心肌激动后电位与时间的变化。人们对它的认识仍在探讨之中

心 电 图Electrocardiogram（ECG）

第一节 临床心电学的基本知识1心电图产生原理

静息状态 外正内负

除极（depolarization）状态 外负内正 电源前 电穴后 电极对向电源-向上波形

复极（repolarization） 电源后 电穴前 电极对向电源-向下波形

复极方向与除极方向相反 心外膜向心内膜

心电向量（vector） 具有强度和方向性的电位幅度

与心肌细胞数量呈正比

与探查电极位置和心肌细胞距离呈反比

与探查电极的方位和心肌除极的方向夹角呈反比

心电综合向量原则

2心电图各波段的组成和命名

p波：心房的除极过程

P-R段（P-Q段）：心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动

P-R间期：自心房开始除极至心室开始除极

QRS波群及命名：心室除极

ST段和T波：心室缓慢和快速复极

Q-T间期：心室开始除极至心室复极完毕

3心电图导联体系

肢体导联（limb lead）

Einthoven三角

标准导联-双极肢体导联 I II III

加压单极肢体导联 aVL aVR aVF

额面六轴系统

胸导联（Chest lead）

单极导联V1-V6

肢体导联三个电极各串一5kW电阻，将三者连接起来，构成无干电极，为负极

第二节 心电图的测量和正常数据1心电图测量

走纸速度25mm/s时，纵线1mm=004s

标准电压1mV=10mm时，横线1mm=01mV

心率的测量：60/R-R或P-P间期的秒数

各波段振幅的测量：QRS波起始前的水平线上缘到波顶，下缘到波底

各波段时间的测量

12导同步心电图

P波、QRS波、Q-T间期从最早起点至最晚终点

P-R间期从最早P起点至最早QRS起点

单导心电图

P波、QRS波：最宽的P波、QRS波

P-R间期：最宽大P波且有Q波

Q-T间期最长

测量各波时间应自波形起点的内缘测至波形终点的内缘

平均心电轴：

概念：平均QRS电轴，是心室除极过程中全部瞬间向量的综合，说明心室在除极过程的总时间内的平均电势方向和强度，是额面电轴

测定方法：I、III；目测；代数和

临床意义

- 30° ~ +90° 正常范围

+90° ~+180° 右偏 右心室肥大 左后分支阻滞

- 30° ~ - 90° 左偏 左心室肥大 左前分支阻滞

- 90° ~- 180° 极度右偏

心脏循长轴转位

心尖？心底

顺钟向转位 右心室肥大

逆钟向转位 左心室肥大

2正常心电图波形特点和正常值

P波 心房除极的电位变化

形态：圆形 偶有切迹

综合向量：左、前、下

I、II、AVF、V4-V6向上；AVR向下

时间：< 012S

振幅：肢导 < 025mV；胸导 < 02mV

P-R间期 心房开始除极至心室开始除极的时间

正常范围：012~020s

心动过速时缩短，心动过缓时延长 ￡ 022s

QRS波群 心室肌除极的电位变化

时间：006 ~011s

波形和振幅

V3 R/S=1

V1< 1mV V5、V6 < 25mV

AVR < 05mV

AVL < 12mV

AVF < 20mV

I、II、III主波向上

肢体导联<05mV或胸前导联<08mV为低电压

Q波：振幅<同导联1/4R，时间<004S

J点：自QRS波群的终末与ST段起始之交点

ST段：自QRS波群终点与T波起点间的线段代表心室缓慢复极过程

下移<005mV；抬高 V1、V2 <03mV；V3 <05mV

T波：代表心室快速复极时的电位变化

方向：与主波一致 ；振幅：> 同导联R波的1/10

Q-T间期：从QRS波的起点至T波终点，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间

正常范围：032-044s

校正Q-Tc= Q-T/ R-R

U波：T波后002~004s的振幅很小的波，代表心室后继电位

第三节 心房、心室肥大

1心房肥大

右房肥大（right atrial enlargement）

P波高尖，振幅3025mV，II、III、AVF显著又称“肺性P波”

左房肥大（left atrial enlargement）

P波增宽3012s，I、II、R、L；

呈双峰，两峰间距3004s，又称“二尖瓣型P波”

P波终末电势（Ptf）：V1负向P波时间乘以负向波振幅￡004mms

双心房肥大：P波增宽3012s，振幅3025mV

2心室肥大

左室肥大（left ventricular hypertrophy）

Rv5/v6 >25mV

Rv5+Sv1>40mV（男） >35mV（女）

RI >15mV， RaVL >12mV， RaVF >20mV

RI+SIII>25mV

额面电轴左偏

QRS时间010~011s

左室肥大劳损：QRS波群增高伴ST-T改变

右室肥大（right ventricular）

v1 R/S 31，V5 R/S￡1， 重度肥厚V1呈qR型 Rv1+Sv5>105mV

电轴右偏

ST-T改变

双侧心室肥大（biventricular hypertrophy）

正常或一侧肥大表现

第四节 心肌缺血与ST-T改变

1心肌缺血的心电图类型

缺血型心电图改变

由心外膜→心内膜

心内膜下心肌缺血 T波高尖

心外膜下心肌缺血 T波倒置

损伤型心电图改变

ST-T：从正常心肌→损伤心肌

心内膜下ST段压低

心外膜下ST段抬高

机制：

轻度缺血：钾离子进入细胞？过度极化？损伤电流？缺血导联ST压低

严重缺血：钾离子溢出细胞？极化不足？损伤电流？缺血导联ST抬高图6-5

临床意义

ST压低/T波倒置：典型心绞痛/慢性冠不全 ST抬高/T波高尖：变异型心绞痛/心肌梗死

其它：心肌病 心包炎 药物 继发改变

第五节 心肌梗死 （myocardial infarction）

1基本图形及机制

缺血型改变 （T波）

心肌复极时间延长

3位相延长

QT延长

升支与降支对称

顶端呈尖耸的箭头状

由直立变倒置

损伤电流学说

Prinzmetal 测得损伤区细胞膜4时相极化程度低

正常心肌电流流向损伤心肌-舒张期损伤电流

向量方向与损伤电流方向相反

背离探查电极

心内膜下ST段压低

心外膜下ST段抬高

除极波受阻学说

正常心肌除极后呈负电位

损伤心肌不除极呈正电位

产生电位差

ST向量由正常心肌指向损伤心肌

面向损伤区的导联出现ST段抬高

损伤型改变（ST段）

超急性ST段抬高

损伤期单向曲线

机制 损伤电流学说 除极受阻学说

坏死型改变

异常Q波 宽度004，深度1/4R

Q波镜面相

正常q波消失

QRS波正常顺序的改变

机制 坏死组织不产生心电向量，正常组织照常除极，产生与梗塞部位相反的综合向量

2心肌梗死的图形演变及分期

早期（超急性期） 数小时

急性损伤性传导阻滞：QRS高/宽

ST斜型抬高（下壁），T波高耸

急性期 数小时-数周

QS/QR波

ST段单向曲线，T波倒置加深

亚急性期 数周-数月

sT段恢复至基线，T波变浅

陈旧期（愈合期） 3-6月后

QS ST-T恒定，可出现r/R

3心肌梗死的定位诊断

前间壁： V1、V2

前 壁： V3、V4

前侧壁： V5、V6、aVL

广泛前壁：V1-V6

高侧壁： I、aVL

下 壁： II、III、aVL

正后壁： V7、V8、V9

右 室： V3R、V4R、V5R

4心肌梗死的不典型图形改变

非Q波心肌梗死

心内膜下心肌梗死

局灶心肌梗死

5鉴别诊断

ST段抬高：早期复极综合征、急性心包炎、变异型心绞痛、Brugada综合征

V1、V2：心脏转位、左室肥厚、LBBB、高度肺气肿，qRs/qrS波多为陈旧前间壁心肌梗死

I、aVL、V5、V6：心肌病、正常心电图

II、III、aVF：心脏横位、预激综合征

第六节 心律失常（arrhythmia）

1概述 窦性心律失常

起源异常 被动性：逸搏与逸搏心律（房性、室性、房室交界）

异位心律 期前收缩 （房性、室性、房室交界）

主动性 心动过速（房性、室性、房室交界）

扑动与颤动（心房、心室）

生理性传导障碍：干扰与脱节（包括心脏的各个部分）

心律失常 窦房阻滞

房内阻滞

传导异常 病理性传导阻滞 房室传导阻滞

室内阻滞

意外传导

传导途径异常：预激综合征

2心律失常心肌电生理

自律性：心肌在不受外界刺激的影响下能自动地、规律地产生兴奋及发放冲动的特性。

静息状态下，4位相自动缓慢除

心房肌、心室肌无起搏功能

窦房结、冠状窦区、心房传导组织、房室交界区、希氏束、束支、蒲肯野纤维

窦房结60-100次/分

房室交界区40-60次/分

希氏束以下25-40次/分

兴奋性：心肌细胞对受到的刺激作出应答性反应的能力

绝对不应期（absolute refractory period）： 200ms； 任何刺激不能引起反应。

其后10ms强刺激科引起局部兴奋产生新的不应期，但不能扩布称有效不应期（effective refractory period）

相对不应期：50~100ms动作电位-60~-80mV，除极速度振幅低，传导慢，不应期短

总不应期：250~400ms；有效不应期+相对不应期

易损期：心电图T波顶峰前约30ms处；R on T

超常期：动作电位-80~-90mV，低于阈值的刺激也激发动作电位的产生

传导性：心肌激动能自动向周围扩布；蒲肯野纤维及束支传导速度400mm/s；房室结20~200mm/s

影响因素：动作电位幅度和0相除极速度

收缩性

第六节心律失常

（Cardiac arrhythmias）

1心律失常概述

冲动形成异常

）有正常自律性：窦结、结间束、冠状窦口附近、房室结远端、希）氏束-蒲肯野系统→植）物神经系统兴奋性改变或内在病变。

）无自律性心肌细胞：心房和心室肌细胞由于缺血、药物等→异常自律性。

心脏传导系统的解剖

窦房结（Sinus node）：位于右心房与上腔静脉交接处，。主要由P细胞（起搏细胞）、过渡细胞、心房肌细胞组成。

结间束：

（1）前结间束：发自窦房结前方分为两束，一束到左心房，一束进入房间隔。

（2）中结间束：起自窦房结后部到房间隔后上部。

（3）后结间束：起自窦房结后部到房室结

（James′fiber-预激综合征）

房室结

2心律失常的发生机制

（1）冲动形成异常

有正常自律性：窦结、结间束、冠状窦口附近、房室结远端、希）氏束-蒲肯野系统→植）物神经系统兴奋性改变或内在病变。

无自律性心肌细胞：心房和心室肌细胞由于缺血、 药物等→异常自律性。

（2）触发活动：指局部出现儿茶酚胺浓度增高、低血钾、高血钙与洋地黄中毒时，心房、心室与希氏束-蒲肯野组织在动作电位后产生除极活动，被称为后除极。若后除极的振幅增高并抵达阈电位便可引发触发活动。

（3）冲动传导异常

传导速度延缓—与细胞的膜反应性有关。

动作电位[0]相的振幅。

dv/dt值（除极速度）

递减传导—膜电位有关

膜的静止电位在-90mv传导最快

膜的静止电位在-55mv传导阻滞

膜的静止电位在-65mv —-70mv可传但速度慢动作电位[0]相的振幅及dv/dt逐渐减少→发生传导阻滞→递减传导。

单向阻滞：心肌细胞正常都是双向的。

超常期传导：在心动周期的某个时候，若心脏某部分的传导得到暂时的意外改善称为超常期传导。最常见的部位在房室连接区，其次是室内传导，其表现是一个激动到达这些部位时本应受阻，但意外下传或传导时间本来延长，而这时缩短。

4折返现象（图2-11P19）

当一激动从心脏某处发生后，经过向下传导又回到原处再次引起激动，这种现象叫折返现象。三个条件（1）有一个环行通道使激动可以循环运行。（2）环行通道的一部分出现单向传导阻滞。（3）传导速度减慢。

参考资料：

问题分析：

在成年人当由窦房结所控制的心律其频率超过每分钟100次时称为窦性心动过速。这是最常见的一种心动过速，其发生常与交感神经兴奋及迷走神经张力降低有关

意见建议：

早搏是指异位起搏点发出的过早冲动引起的心脏搏动,为最常见的心律失常根据早搏起源部位的不同将其分为房性,室性和结性其中以室性早搏最常见,其次是房性,结性较少见早搏可见于正常人,或见于器质性心脏病患者,常见于冠心病,风湿性心脏病,高血压性心脏病,心肌病等排除这些病因的情况,如果是频发的,还是有必要考虑射频消融手术来根治的,

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