病案书写,是一个住院医师规范化培训,必不可少的一项基本技能。
病案管理明确规定,病历书写分甲乙丙三个等级。
综合得分90分以上,为甲级。
综合得分60分以下为丙级。
甲级病案要奖励,丙级病案要处罚。
病案书写是有严格要求的。
尽管全国各地没有统一,但各地都有自己的书写规范。
所以,要写出简洁精炼的病案,达到书写规范要求即可。
书写病案有四个境界。
第一个境界是:自己写完后,没有毛病,收起。
但是,上级医师找出问题了。
第二个境界是:自己觉得没问题,上级医师也没有找出毛病,但是,病案管理人员发现了不足之处。
第三个境界是:没有毛病,甲级病案,存档。
但是,被律师法官找到了问题。
第四个境界是:病历拿出来,法官律师都挑不出问题。
这是最高境界的病案书写。
从几例医疗官司看,本来无责的医院,就是因为病历书写有问题,反而输了官司。
所以,作为一名医生,把病案书写简洁精炼不是目的,而把病案书写到第四个境界,才是努力的方向。
这就是我,一个三十年医生生涯的领悟。
希望年轻医师们能够读懂,能够帮到你们。
这个有点专业,非医务工作者可能看不懂吧。
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