补液试验

补液试验 如果没有CVP监测情况下，如何判断患者补液量不足还是过量？

首先，cvp并不是一个容量指标，而是一个压力指标，需要建立一个概念“cvp越低越好”。

重症医学科容量管控是永恒的主题也是难题，想单凭cvp一个指标来指导补液，是不可能的。

而且cvp受到影响的因素太多，比如胸腹腔高压。

如果没有cvp，可能你也没有超声或者picco。

基本上没有办法指导你补液的工作。

回答问题题目所问“如果没有CVP监测情况下，如何判断患者补液量不足还是过量？”。

临床上判断容量，需要从疾病、症状、体征、血流动力学监测几个方面去判断：疾病。

疾病情况不一样，先可以给我们一个参考，至少有一个方向。

例如，失血性休克、感染性休克、长期禁食水的病人，首先考虑容量不足可能性最大；冠心病、心功能不全、心源性休克、肾功能不全等的病人，首先考虑容量过负荷可能性最大。

症状体征。

容量不足和容量过负荷会有相应表现。

低血容量，会出现全身干燥，舌体萎缩，眼眶塌陷、心率快、血压低等症状体征。

高容量会出现肺循环淤血（憋喘、端坐呼吸），体循环淤血（全身水肿、颈静脉怒张）等等。

血流动力学监测。

对心脏前负荷的调整是临床血流动力学治疗的基础，ICU重症患者的情况往往比较复杂，容量指标的理想水平可能和书本上说的正常范围有一定的区别，而且在疾病不同阶段，心脏对容量的要求也不同，所以，应用血流动力学监测指导容量在重症患者的治疗中是非常重要的。

例如，心功能不全患者，过分的降低心脏前负荷，导致心室舒张末期容积减少，进一步降低CO。

在比如，正常人在静息状态下CVP不高（0-2mmHg），此时却不需要补充容量，因为此此时CVP作为反映心脏压力负荷的指标，更多的是提示进一步提高心脏前负荷的潜力，而不是是否有必要这样做。

所以即使有CVP等血流动力学监测，有时也难以判读容量情况，题目所问我理解其中之一的情况应该是患者的病情可能还没有重到一定程度，还没有深静脉穿刺，还没有上PICCO等血流动力学监测措施，所以还有时间，可以通过疾病情况、症状体征以及治疗效果来评价名单血流动力学仍然是ICU危重病人治疗的基础。

下面复习几个血流动力学指标，希望能提供帮助容量在静息状态下，相当一部分容量并不增加血管壁的张力，只能起到维持血管基本形状的作用，这部分容量称为非张力容量。

在非张力容量基础上的容量增加，对血管壁产生牵张作用，增加血管壁的张力，增加管腔内压力，这部分容量称为张力容量。

我们通常需要了解的就是张力容量。

张力容量大约占循环总量的25%-30%左右，这个比例受血管壁张力变化的影响。

血管收缩药物使血管壁张力变大，使部分非张力容量转变为张力容量，而血管扩张导致部分张力容量转变为非张力容量。

只有张力容量决定MCFP的大小，在血管床容积不变的情况下，补充容量可以增加张力容量，使MCFP增加，回心血量增加，心输出量增加。

在急性大出血等情况下，机体通过自身调节，使血管床容积减少，大量的非张力容量转变为张力容量，维持静脉回流量，保证心输出量。

Starling定律Starling定律：心肌收缩产生的能量是心肌纤维初长度的函数。

从心室整体来讲，心室舒张末期容积越大，心室收缩时所做的功越多，每博输出量也就越多。

心脏的前负荷是指心室在舒张末期所承担的负荷，根据Starling定律是指心肌初长度，可以用压力负荷和容量负荷来表示，是心输出量和静脉回流的重要影响因素。

Starling定律的生理意义：循环容量增加→静脉回心血量增加→心脏前负荷增大→心肌做功增加→CO增加。

回心血量与心输出量保持平衡，并维持心室舒张末期容积和压力在正常范围。

这种机制主要是对心输出量进行精细调节，同时也有一定的调节范围。

CVPCVP是临床上常用的反映心脏前负荷的压力指标，CVP容易监测，常用于临床。

CVP作为压力指标是血流动力学监测中的重要参数，有明确的临床意义。

CVP反映右心室的前负荷是因为中心静脉与右心房、甚至与舒张末期的右心室之间几乎没有阻力，近乎直接测量。

压力指标是构成心脏前负荷的重要组成部分，与心室和血管壁张力、组织水肿的形成有关。

心室顺应性曲线描述了容量与压力的变化关系，同时也表达了压力与容量相互影响、相互补充。

根据Starling定律，静脉回心血量是心输出量的决定因素。

大约70%的循环血量存在于静脉系统，这部分容量在循环系统中形成的压力称为平均循环充盈压（MCFP）。

MCFP不依赖于心脏的搏动，而主要与循环容量和血管床容积有关。

MCFP与CVP的压力梯度是形成静脉回流的驱动力，可以造成MCFP增加、CVP降低、静脉阻力减少的因素都可以增加静脉回心血量。

CVP或RAP代表了静脉回流产生的压力，是反应心脏前负荷的指标。

通过监测CVP可以评价循环容量状态和心脏功能。

CVP同时受心功能曲线和静脉回流曲线的影响，所以单独监测CVP改变的临床意义有局限性。

循环容量不足，CVP降低；正常人在静息状态下CVP也不高（0-2mmHg）。

心功能不全，容量状态正常时CVP升高，而心功能正常，容量过负荷CVP也升高，因此，监测CVP同时应监测心输出量或心输出量替代指标。

当容量指标被予以足够的重视和理解，在反映压力方面一定有不可忽视的作用。

容量反应性 容量反应性是指心脏对静脉输液的反应，容量反应性阳性是指通过输注500ml晶体，心输出量可以增加10%以上。

扩容治疗或休克的容量复苏目的是通过增加心脏前负荷，进而增加心输血，使组织关注得到改善。

根据Starling定律所描述的心功能曲线有上升阶段和平台阶段，只有处于心功能曲线上升阶段，扩容治疗才能明显增加心输出量；在曲线平台阶段，继续扩容治疗不能明显增加心输出量，而导致CVP明显增加，心室壁张力增加，冠状动脉阻力增加及组织水肿等副作用增加。

容量反应性的评估方法主要通过改变心脏的前负荷来观察每搏输出量或新输血量的变化，方法主要有快速补液试验、被动抬腿试验、下腔静脉变异度。

呼吸周期导致的胸腔内压力周期性变化，也可以引起心输出量或血压的改变，但MCFP保持不变，呼吸导致的胸前内压改变使心功能曲线在水平方向左右周期性移动，引起心输出量或血压的周期性改变。

依据该原理，在特定呼吸条件下测量SVV或PPV，可以了解患者的循环容量状态和对扩容治疗的反应性。

希望回答能够帮到您，血流动力学已经上升为治疗层面，在重症医学科治疗上的作用也越来越重要，最近本人也在不断学习该领域内容，希望同道持续关注本人头条号，本人近期也会不定期发表一些文章，如有问题请私信交流，共同进步，谢谢！