圆缺h骨科

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤。

大约20-30％的早期乳腺癌患者会发生远处转移，大约90％的患者死亡原因是疾病的复发或转移性疾病引起的并发症。

在晚期乳腺癌患者中，骨转移的发生率为65％～75％，而首发为骨转移者占27％～50％。

骨痛、骨损伤等骨相关事件（SREs）是乳腺癌骨转移常见的并发症，严重影响患者生活质量。

乳腺癌骨转移普遍存在，但骨转移本身一般不直接威胁患者生命，相比合并其他转移来说，如果仅存在骨转移，经过合适的治疗，死亡风险最高可以降低44%，总体生存率可达64%，无进展生存期可高达40个月。

因此，早发现早治疗并有效控制骨转移的进一步发展能够明显改善患者的生存期。

临床上SREs的定义为：骨痛加剧或出现新的骨痛、病理性骨折、椎体压缩或变形、脊髓压迫、骨放疗后症状及高钙血症。

这些都是影响患者自主活动能力和生活质量的主要因素。

骨转移的部位及分布一般而言，骨转移性疾病主要涉及有造血功能的骨髓。

最常见的部位是：• 脊柱（最常见为腰段，其次是胸段和颈段）• 骶骨• 骨盆• 股骨近端乳腺癌骨转移有何症状疼痛乳腺癌骨转移的症状主要是疼痛。

可以是深层钝痛、间歇性痛，与活动无关。

开始可在卧床休息后得到缓解，以后随着转移灶的增大，一般到了骨转移后期，疼痛会更加严重，呈持续性疼痛的症状。

往往在出现病变区疼痛几个月以后，乳腺癌患者才出现骨质破坏。

溶骨性病变乳腺癌骨转移以多发的溶骨性病变为多见，有些患者在溶骨病变治疗后的修复可以在影像学表现为过度钙化而被诊断为成骨性改变，对这部分患者应追溯其首诊时的X片是否有溶骨性改变。

乳腺癌患者术后出现躯体疼痛时，即使X线摄片阴性，也不可轻易否定骨转移的存在。

病理性的骨折乳腺癌患者还会出现病理性的骨折，大概有10%的乳腺癌骨转移会合并病理性骨折的病情，脊椎转移的时候肿瘤可以入侵骨髓腔，压迫患者的脊髓造成截瘫，同时当肿瘤细胞广泛转移到骨组织当中，侵犯骨膜以及形成病理性骨折时，就会产生非常强烈的疼痛。

乳腺癌骨转移的特点• 乳腺癌骨转移多见为多发性溶骨性病变• 伴有疼痛的骨转移严重影响患者生活质量• 骨转移本身一般不直接威胁患者生命• 有效的治疗手段多，不合并内脏转移的患者生存期相对较长乳腺癌骨转移的诊断方法• 放射性骨扫描（ECT）：可以作为初筛检查• X线、CT：明确有无骨质破坏• MRI：有助于了解骨转移对周围组织的影响，尤其是脊柱稳定性• PET/CT：特异度灵敏度高，但临床诊断价值有待进一步研究• 骨活检：诊断乳腺癌骨转移的金标准临床上各种诊断方法应该合理应用，必要时应通过骨活检取得病理诊断。

乳腺癌骨转移的鉴别诊断包括原发性恶性骨肿瘤，来自其他原发部位的骨转移，以及几种良性骨病变。

• 原发性恶性骨肿瘤包括：原发性骨肉瘤，骨软骨肉瘤，纤维肉瘤，骨尤文肉瘤，骨孤立性浆细胞瘤和骨原发性淋巴瘤。

• 良性骨肿瘤包括：血管瘤，各种类型的囊肿，脂肪瘤，嗜酸性肉芽肿，软骨瘤，骨样骨瘤，非骨化纤维瘤和骨巨细胞瘤。

乳腺癌骨转移的治疗（一）乳腺癌骨转移综合治疗的主要目标预防和治疗SREs；缓解疼痛；恢复功能，改善生活质量；控制肿瘤进展，延长生存期。

（二）治疗方案全身治疗1. 化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗激素受体阳性，HER2阴性患者：一般来说，内分泌治疗很可能对这些患者有益，与化疗相比副作用更少。

激素受体阳性，HER2阳性患者：这些患者的治疗选择包括化疗，内分泌治疗和人表皮生长因子受体2（HER2）指导治疗。

研究表明HER2过度表达的患者靶向治疗患者的存活率提高。

激素受体阴性，HER2阴性患者：许多患有三重（雌激素受体[ER]，孕酮受体[PR]，HER2）阴性乳腺癌的患者具有侵袭性的亚型，建议采用一线化疗。

是否组合或依次给予化疗药物应根据症状和位置以及疾病负担以及患者相关因素（即偏好，目标和总体健康状况）确定。

激素受体阴性，HER2阳性患者：建议对这些患者进行HER2靶向治疗和化疗联合治疗。

2. 双磷酸盐骨转移患者应使用双磷酸盐类药物治疗，这些药物可降低骨相关事件的风险，也可用于手术、放疗、脊髓压迫或恶性肿瘤导致的高钙血症。

局部治疗1. 手术治疗骨转移外科治疗目的是提高患者的生活质量，最大限度地解决癌症骨转移患者的骨强度下降、病理骨折及肿瘤压迫神经的问题，并可减轻疼痛、恢复肢体功能，从而改善患者生活质量。

适用于：• 预期生存时间>3个月的乳腺癌骨转移患者• 股骨转移灶直径>2.5cm• 股骨颈骨转移• 骨皮质破坏>50％• 转移瘤压迫神经，或者造成脊柱不稳定• 出现了病理性骨折• 肿瘤累计关节，并影响关节运动其他的症状类型专家组建议及时请骨科医生参与决定手术时机2. 放疗利用高能射线针对骨转移局部病灶的外照射是骨转移姑息治疗的常用有效方法。

外照射主要适应证为：有症状的骨转移灶，用于缓解疼痛及恢复功能；选择性用于负重部位骨转移的预防性放疗，如脊柱或股骨转移。

外照射常用剂量及分割方法有：40Gy/20F/4w，30Gy/10F/2w，20Gy/4F/2w，23Gy/4F/3w，8Gy/F等。

支持治疗止疼药物骨转移疼痛的止痛药治疗应遵循WHO癌症三阶梯止痛指导原则：首选口服及无创给药途径；按阶梯给药；按时给药；个体化给药；注意具体细节。

止痛药物包括：非甾体类抗炎止痛药、阿片类止痛药、辅助用药。

• 常用非甾体类抗炎药：乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸钠、吲哚美辛、萘普生、塞来昔布、氯诺昔康等。

• 常用阿片类止痛药：吗啡缓释片、芬太尼透皮贴剂、羟考酮控释片、吗啡即释片、可待因、美沙酮等。

• 辅助用药：三环类抗抑郁药、抗惊厥类药、神经弛缓剂、糖皮质激素类等。

如何放松心态应对乳腺癌骨转移由于单纯的骨转移本身没有生命危险，有效的治疗手段很多，综合治疗后，可明显延长生存时间和生活质量。

所以患者日常要注意以下几点：1.由于内分泌治疗药物有钙流失、骨质疏松的副作用，日常生活中注意预防骨质疏松，补充钙剂和维生素D3，预防骨质疏松。

2.每年定期复查骨密度，根据检查结果，调整用药情况。

3.做好饮食护理。

4.不管采用什么样的方式进行处理和治疗，疾病都会存在一定的痛苦，要保持积极乐观的治疗心态。

参考文献[1] Lipton A , Theriault R L , Hortobagyi G N , et al. Pamidronate prevents skeletal complications and is effective palliative treatment in women with breast carcinoma and osteolytic bone metastases : Long term follow-up of two randomized, placebo-controlled trials [J]. Cancer, 2000, 88(5):1082-1090.[2] Zhang W，et al.Bone metastasis: Find Your Niche and Fit in. [J]Trends Cancer. 2019 Feb;5 (2):95110.doi:10.1016/j.trecan.2018.12.004.[3] Weilbaecher K N , Guise T A , Mccauley L K . Cancer to bone: a fatal attraction[J]. Nature Reviews Cancer.[4] 乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家组. 乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识(2014版)[J]. 中华肿瘤杂志, 2015, 95(4).[5] H Michael Yu, et al，Epidemiology, clinical presentation, and diagnosis of bone metastasis in adults. Uptodate. Accessed on Aug 14, 2018.[6] Harold J Burstein，Systemic treatment for metastatic breast cancer: General principles. Uptodate. Accessed on Nov 09, 2018.

乳腺癌可以分为多个不同的分子亚型，在乳腺癌的免疫组化结果里，根据激素受体和Her-2的表达情况，大致可以分为luminaA型，B型，HER-2过表达型和三阴乳癌，不同亚型预后也不一样。

在临床观察中发现，不同的亚型，发生器官转移的几率确实也是有区别的。

比如：lumina型患者容易发生骨转移和胸膜转移，而luminaA型患者很少发生肺转移，HER-2过表达型患者则相反，容易发生肺转移、脑转移，却很少出现骨转移。

所以，根据上述规律可以发现，lumina型患者最容易出现骨转移，具体来讲，就是说，只要激素受体是阳性（雌孕激素受体），不管Her-2是阴性还是阳性，这部分乳腺癌患者，最容易出现骨转移，而激素受体阴性的这部分患者，不管Her-2是阴性还是阳性，基本上不会发生骨转移。