皮瓣移植术后护理常规

1．术后麻醉恢复期护理

(1)准备氧气、负压吸引器和心电监护仪。

(2)患者回病房后取去枕平卧位4～6小时，头偏向一侧，防止呕吐后窒息和吸人性肺炎的发生。

(3)密切观察生命体征，随时做好记录。

(4)及时执行术后医嘱。

2．卧位护理患者应卧床休息4～6小时，使组织移植部位略高于心脏水平，如手术部位在面部，应取半卧位；患肢抬高，并制动。

3．饮食护理给予高热量、高维生素、高营养、易消化、无强烈刺激性的饮食，适量限制油炸食物。

4．引流护理采用注射器负压吸引。

(1)观察伤口引流的性质、量，并记录24小时引流量。

(2)注意保持负压吸引，及时更换引流器，更换时注意无菌 *** 作。

(3)3～5天拔除引流管。

5．病情观察皮瓣观察时应与邻近的皮肤组织作对照，根据皮肤的颜色、指压反应及张力作出判断。观察部位应是皮瓣的远端，单蒂皮瓣的远端是距离蒂部最远的边缘，双蒂皮瓣的远端是皮瓣的中段，勿使蒂部受压、扭转、牵拉。术后1～2日，每1小时观察1次，术后3～5日每2～4小时观察一次。

(1)皮瓣颜色动脉供血不足皮肤颜色呈苍白，并逐渐干瘪。静脉回流不良，皮肤颜色逐渐改变，红色→紫色→发绀→紫黑→水疱，水疱出现后用无菌注射器针头将渗液抽出，待结痂后自行脱落。游离皮瓣移植术后，应注意保持室温在28℃左右。避免因温度过低而引起血管痉挛，导致皮瓣血运障碍。

(2)指压反应用手指轻压移植皮瓣，使之苍白，然后迅速移开手指。正常皮肤颜色在1～2秒内转为红润，如果充盈时间缩短表示静脉回流不畅，如果反应迟缓，时间超过5秒，表示供血不良有动脉栓塞的可能，应及时通知医生给予处理。

(3)皮肤张力

正常情况下术后2～3日内皮瓣呈轻度肿胀，发生静脉栓塞时肿胀程度明显增加，动脉供血受阻时肿胀不明显，皮纹增加甚至干瘪。

6．用药护理遵医嘱给药，保持静脉输液通畅。注意观察用药后反应，如输液反应、有无皮疹及凝血障碍等，如有异常，应立即停液并及时通知医生。

7．拆线根据不同部位而定，通常lO天左右拆线。

【出院指导】

1．饮食给于营养丰富易消化的饮食。

2．沐浴定时沐浴，保持皮肤清洁干燥。

3．日常活动注意适量活动。

4．功能锻炼短期内有麻木感，局部感觉迟钝，应提醒患者加强自我保护，防止烫伤、冻伤及撕裂伤。

5．定期随访检查

6．预防皮瓣、游离皮瓣移植后2周开始应用d力敷料包扎或戴d力护套，以免水肿及瘢痕增生。

(1) 严密观察皮瓣血运 可通过皮温、皮肤颜色、肿胀程度、毛细血管反应等指标，耐心细致地全面观察，综合判断，及早发现问题，以求早期处理。

(2)皮肤颜色 主要观察移植组织肤色是否红润、苍白、红紫。因人体各部位肤色不一样，观察时注意既要与供、受皮区周围肤色相比，又要与受皮区肤色相比。若皮肤颜色变浅或苍白，提示动脉血供不足，有栓塞或痉挛。相反，颜色大片或整片变深应考虑静脉血回流受阻。随着血栓加重，继而变为红紫或黑紫。本组4例皮瓣边缘小面积坏死，因当时使用局部烤灯照射，而影响皮肤颜色观察，未引起护士注意，最终导致皮瓣边缘坏死。

(3)皮温 注意与邻近正常组织相比较。一般移植皮瓣温度与健侧皮温相差0.5℃-2℃，若比正常皮温相差低于2℃，提示将发生血液循环障碍。如皮温突然增高超过正常范围，且局部有刺痛感觉或疼痛持续加重，提示有感染可能。移植的皮瓣常用多层纱布覆盖，以防受外界温度影响。本组2例术后4天开始皮温升高，疼痛加剧，最终由于皮瓣下感染延期愈合。

(4)肿胀程度 术后皮瓣均有水肿过程，3-4天后静脉逐渐沟通，皮瓣静脉回流即可迅速改善而消肿。根据肿胀程度可出现皮纹存在、皮纹消失、水泡。动脉血供不足皮瓣塌陷，皮纹增多静脉回流受阻，皮纹消失，张力增大，表面光亮，有水泡或皮纹出血，如动静脉同时栓塞时，肿胀程度不发生变化。

(5)毛细血管反应 用棉签压迫皮瓣皮肤，使皮肤颜色变白后移去棉签，皮肤颜色即转为红色。这段时间为毛细血管充盈时间，正常为1-2s，如果毛细血管充盈缓慢或消失，则可能是血液循环中断，应立即引起注意。笔者认为观察毛细血管充盈时间应与其他指标综合分析考虑。

(6)判断皮瓣生长情况 可用钉头刺入皮瓣内5mm，拔出后轻轻挤压周围组织，若有鲜红血液溢出，说明正常。若反复针刺后仍不见血液溢出，说明可能存在动脉危象若暗红色血液溢出，说明静脉血流受阻。发现上述情况应及时通知医生处理，以免肌皮瓣坏死。早期发现，早期处理是关键。

(7)保温护理 术后保温尤为重要，皮瓣局部给60W烤灯持续照射7-10天，烤距为30-40cm。用无菌巾遮盖灯罩和皮瓣，使之保暖，但要注意烤灯距皮瓣不要太近以免烫伤，夏季间歇照射。

(8)术后体位 术后体位的安置是保证皮瓣的血供和静脉回流、促进皮瓣成活的重要措施之一。术后保持患肢高于心脏，抬高患肢10°-15°，维持功能位或根据手术部位适当调整。以保证动脉供血又利于静脉回流。

禁止患侧卧位，防止皮瓣受压或牵拉，避免皮瓣痉挛导致皮瓣缺血坏死。尽量采取满足患者的体位，要经常巡视患者，特别是熟睡患者，注意保持体位，同时向患者解释体位固定的重要性，使其密切配合治疗，及时纠正不正确姿势。

(9)疼痛护理 疼痛可使机体释放5-羟色胺(5-HT)，5-HT有强烈缩血管作用，不及时处理可致血管痉挛或血栓形成，故术后应及时给予止痛。局部包扎固定，保护肢体，避免活动时损伤皮瓣，引起疼痛，包扎不要过紧以防压迫。术后所有治疗护理 *** 动作轻柔，如注射、输液、换药、拔引流管等，尽量减轻疼痛。

(10)维持有效血液循环 血容量不足可引起心搏量减少，周围血管收缩，从而影响皮瓣血供，威胁再植组织存活，故术后应注意观察生命征及全身情况，补足血容量。同时遵医嘱予抗痉挛、抗血栓等治疗，注意观察药物疗效及副作用。

(11)预防伤口感染 早期及时合理应用抗生素，严格无菌技术 *** 作，保持敷料清洁干燥，保持皮片引流通畅，观察引流液颜色、量、性质做好记录，防止皮瓣皮空隙处积血、影响皮瓣成活。给予饮食指导，嘱进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，增强抵抗力以利组织修复。同时加强基础护理，预防压疮、病室每日进行空气消毒，定时开窗通风。

游离皮瓣移植术后血管危象的治疗体会

【摘要】目的探讨游离皮瓣移植术后血管危象的监测、处理。方法回顾性分析51例游离皮瓣移植术中发生的8例血管危象，以及采取的术后监测方法、危象皮瓣的抢救措施。结果8例发生血管危象的皮瓣中6例经抢救成活，2例失败。结论严密监测，及时发现皮瓣血管危象，根据引起血循环障碍的原因，采取针对性措施，可以有效防止皮瓣坏死。

【关键词】游离皮瓣组织移植血管危象

随着显微技术的`不断提高，吻合血管的游离皮瓣移植术在修复与创伤重建领域应用日益广泛。但是各种原因导致的皮瓣血运障碍，即血管危象是术后常见的并发症。及时发现皮瓣血管危象，防止皮瓣坏死至关重要。本文结合临床遇到的游离皮瓣血管危象8例，总结血管危象监测和处理的经验与教训。

1临床资料

1.1一般资料：2003年1月至2007年12月，我院共移植游离皮瓣51例，其中8例发生血管危象，修复部位包括前臂3例，小腿2例，足部3例，移植的组织瓣中背阔肌皮瓣3例，骨前外侧皮瓣2例，肩胛皮瓣2例，前臂皮瓣1例。

1.2血管危象的临床表现：动脉危象：术后1～3h内多见，主要表现为皮瓣苍白，皱纹加深，皮温下降，毛细血管充盈时间延长或消失，针刺皮瓣远端渗血减少或不出血。静脉危象：术后10～24h内多见，主要表现为皮瓣发紫，肿胀，边沿渗血较多，毛细血管充盈时间缩短，继而皮瓣青紫、发黑，逐渐加重，表面起水泡等。

1.3血管危象的处理办法：8例发生血管危象的患者中动脉供血不良3例,其中2例及时行手术探查修复后皮瓣成活，1例皮瓣移植后远端坏死,切除坏死的皮瓣,采用游离植皮覆盖创面。手术后静脉回流障碍5例，1例经保温、静脉滴注毒花碱30mg、止痛处理后血供改善。1例为移植皮瓣下血肿形成压迫皮瓣致使皮瓣静脉回流受阻，马上于床边拆除缝线，清除血肿，钳夹结扎活动性出血点，彻底止血、抬高患肢后皮瓣很快恢复正常。2例经再次手术探查血管等处理后成活。1例进展缓慢，2天后出现颜色和质地的改变，因经验不足，未能及时探查，最终无法挽救，皮瓣坏死。

2讨论

2.1游离皮瓣血管危象发生机理

皮瓣在移植后如果发生长期缺血，将会激发一系列病理生理反应，导致氧自由基释放，引起微血管内皮细胞损伤。受伤的内皮细胞释放多种细胞因子，产生急性炎症反应并诱发血小板凝集。细胞因子活化的中性粒细胞在微循环内聚集，使炎症反应加重，毛细血管床堵塞，持续缺氧和能量化合物耗竭使Na-K泵失灵，内皮细胞肿胀，血管腔闭塞。最后，由于内皮细胞的纤溶活性丧失，加上血液瘀积，凝血链反应被激活，皮瓣微循环完全栓塞，最终坏死。2.2游离皮瓣血管危象发生原因

血管危象以静脉危象居多。静脉管壁d性差，容易受到损伤，吻合难度相对较高，受压后容易形成血栓，是静脉危象远多于动脉危象的根本原因。危象常见病因分别为：血管床不佳，血管蒂过长发生迂曲，受区血管质量不佳，吻合质量不过关导致血管内膜损伤，皮瓣设计不合理，动脉压迫静脉或神经压迫血管，因情绪紧张造成血管顽固性痉挛，血管粥样硬化等。

2.3游离皮瓣血管危象的处理原则

术后及时的观察和处理是防止血管危象造成严重后果的关键。危象皮瓣能否抢救成功很大程度上取决于对微循环障碍的早期发现和对受损血管的及时探查。有学者通过长认为术后72小时内是皮瓣最易发生血管危象的时期，而在血管危象发生后4～6小时内再次手术，挽回的希望最大。术后24小时内定期观察（半小时1次）皮瓣颜色、温度、紧张度、毛细血管充盈反应、针刺出血等指标是判断皮瓣是否存在血运障碍的有效手段。一旦确定皮瓣发生血管危象，应立即探查、抢救。盲目等待观望将增加手术难度，甚至可能失去抢救成功的机会。

参考文献

[1]KhouriRK，CooleyBC，KennaDM.Thrombosisofmicrovascularanastomosesintraumatizedvessels:fibrinversusplatelets.PlastReconstrSurg，1990，86：110.

[2]任志勇，杜玲，黄现峰，等.游离组织瓣移植血供障碍原因分析与防治对策（附305例报告）[J].解放军医学杂志，2007,32（10）：1075—1076.

[3]杨建荣，秦涛，李宏卫.游离皮瓣血管危象处理的实验研究[J].口腔医学杂志，2002，22(4)：172—173.

[4]邱蔚六.口腔颌面外科理论与实践[M].北京：人民卫生出版社，1998.987，1032.

[5]毛驰，俞光岩，彭歆，等.头颈部游离组织瓣移植术后的血管危象及其处理[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40：415-418.

[6]SantamariaE，GranadosM，BarareraFraneoJL.Radialforearmfreetissuetransferforheadandneckreconstruction：versatilityandreliabilityofasingledonorsite[J].Microsurgery，2000，20(4)：195.

---