安全生产事故案例分析：案例56

一、事故经过
某年甲省发生一起重大爆炸事故后，乙省某市公安局根据省政府、公安厅部署，再次组织开展了危爆物品的专项清理整顿行动，并会同某县公安局于当年7月19日查封了黄某开办的非法生产烟花爆竹的厂点。
黄某在丙省接到乙省阴某、穆某(乙省人，黄、阴雇用的会计)电话通知后，于7月28日赶回乙省。7月31日上午，黄某通过乙省某市货运信息中心雇用该市水利局的平头解放牌货车(该车主要是为运送宝马牌轿车去广州修理，替黄某运货是顺道搭货)，以2 500元的价格将货物运到丙省。7月31日15时装货，所装货物中有烟花爆竹药料硝酸钾、氯酸钾约300 kg，硫磺1袋约50 kg，亮珠和混合药等约300 kg。另外还有2袋已装药的10～13cm的高空礼花d，以及装擦炮的纸盒、烟花空纸筒、包装纸、8令油蜡纸等物，共约1．5 t。宝马牌轿车装在货车车厢后部，烟花爆竹药料装在车厢前部；为防雨防震和伪装，在车厢前部垫了两层纸箱板后，摆放了袋装的烟花爆竹药料和成品，然后放烟花空纸筒、包装纸等并盖了篷布。对于黄某在7月31日将查封的烟花爆竹药料装车，以及在8月1日起运时，阴曾两次到现场．对此既没有制止，事后也没有报告，并且与穆在黄运费不足，司机不予承运时，分别以口头和书面形式向承运车主作了担保。8月1日18：00，黄某乘雇用的解放牌货车(同车共4人)启程后，车经110国道到北京后，上107国道，途经河北、河南等多省到达丙省。8月3日，车经河南确山、湖北武汉、湖南岳阳等地时均遇到降雨，遇雨累计达20余小时。8月4日上午09：00到达丙省某县，停在该县黄某家门口。中午11：30分开始卸货，黄某将约300 kg的亮珠、混合药、硫磺和部分包装材料直接卸到自用的北京凯特牌小货车上，并加盖了篷布，将该车开到黄某家门前方68 m处，另将硝酸钾、氯酸钾、2袋礼花d和其他几袋原材料卸到黄家的1层通道里。12：40，解放牌货车离开黄某家。14：45，凯特牌小货车上发生爆炸，又引发了堆放在通道里的药料爆炸。在小货车爆炸点东向约130 m、南向约100 m西向约80m、北向约70m的范围内，房屋和玻璃窗均不同程度地被损坏。
二、事故原因分析
1．直接原因
黄某从乙省某市非法运回的亮珠等烟花爆竹药料长时间在雨中吸湿、受潮，产生化学反应，不断积累产生的热量，加之中午太阳直晒的温度较高，达到亮珠着火点，从而引发爆炸。
2．间接原因
有关部门监督管理不到位。从调查情况看，黄某之所以能够长期在乙省非法生产经营烟花爆竹，充分反映了有关部门监督管理不严、执法不到位的问题，主要表现为：
(1)该县政府批复同意县供销社申请建厂的立项报告比较草率，虽然批文要求按国家有关规定向有关部门申请办理许可手续，但黄却在未经有关部门批准的情况下，即组织非法生产活动。该生产厂被整顿查封时，副县长赵某等个别领导曾以县政府已批准为由进行干预，甚至让有关部门采取“先上车、后买票”，边申报、边生产的做法，这对黄从事非法生产经营活动起到了保护作用，干扰了有关部门的正常执法，这是黄非法开办生产厂屡次被查封但仍没有被彻底取缔的重要原因。
(2)供销社以引进技术、人才、资金的名义申请建厂，而实际上是与既无技术又无资金的黄某个人联营办厂。
(3)县政府及公安、技术监督、劳动安全等部门对屡次检查、整顿和查封工作，落实不到位。在黄某、阴某自1998年开始非法生产烟花爆竹期间，县政府办公室2次、公安机关5次、技术监督部门1次、劳动安全部门3次对该厂进行检查或查封，但都没有彻底关闭，特别是当年7月19日，市县公安机关再次查封该厂后，阴某以封存的烟花及药料与民工住房只一墙之隔不安全为由要求倒库，经市、县公安局批准，7月24日，在该县公安局治安大队大队长刘某、县公安局治安大队爆炸物品专管民警李某的监督下倒库，刘、李两人未等倒完库便离去，倒库后未再贴封条。7月26日，县公安局作出了彻底取缔该厂点，收缴销毁其所有成品、半成品和原材料的处理决定，于7月28日印出决定，但刘某因忙于县交易会的保卫工作而未将处理决定及时送达，致使取缔、销毁的措施未能及时落实。
(4)工商部门放弃管理，税务部门只收税、不管理。对黄某、阴某长期违法生产经营烟花爆竹，当地工商行政管理部门虽多次检查，但检查都流于形式。1995年以来，当地工商管理部门对其营业执照既未年检，也没有及时吊销，实际上是放弃了管理。黄某开办的厂虽然是非法的，但1995年县国税局收取了该厂增值税1500元，地税局也向该厂发出了征税通知，均未干预其非法生产经营活动。
三、事故责任划分和处理
(1)黄某，违反国家及有关部门规定，从事非法生产经营烟花爆竹活动。其生产窝点被查封后，未经公安部门许可擅自将被查封的烟花爆竹原材料及部分成品非法运回丙省家中，并在人口稠密区卸装转运，造成重大人员伤亡，情节特别严重，损失巨大。鉴于黄某在事故中死亡，免于追究责任。
(2)阴某，中共党员，乙省某市公安局禁毒缉私大队负责人。他身为公安民警，长期违法生产经营烟花爆竹，在任该县治安股股长期间，利用职务之便多次索要并窃取大量爆炸物品运输证，阴为黄某提供非法生产经营烟花爆竹的场所，执法犯法。在黄某将被查封的烟花爆竹及产品非法装车外运时，在现场的阴某不但不制止、不报告，反而为黄口头担保，使非法运输得以成行。建议给阴某开除公职、开除党籍，并移交司法机关追究刑事责任。
(3)穆某，中共党员，该县医药公司离岗人员。穆某为阴某、黄某所雇用，从××年开始参与阴、黄的非法生产经营烟花爆竹活动。在黄某将被查封的烟花爆竹及产品非法装车外运时，穆不但不制止、不报告，反而借给黄运费，同时为黄提供担保，使非法运输得以成行。事故发生后，穆受阴指使，通知其他涉案人员躲避公安机关的追查，伙同阴某司机转移非法经营的票据。建议给予穆某开除党籍，并移交司法机关追究刑事责任。
(4)吴某，中共党员，该县供销社副主任(主持工作)。他以引进资金和技术的名义，给县政府打报告要求与黄合办烟花爆竹厂。该报告严重失实，骗取了县政府的批准。在因建厂不符合规定，公安部门不予办理相关手续的情况下，他支持黄的非法生产经营活动。在公安机关查封该厂时，他多次出面疏通，成为黄非法生产的靠山。建议给吴某行政撤职、留党察看1年处分。
(5)刘某，中共党员，该县公安局治安大队大队长。他明知阴、黄长期非法生产经营烟花爆竹，但一直没有采取断然措施，监督不力。在非法生产经营烟花爆竹点被市公安局查封后的启封倒库工作中，监督工作失职，对县公安局取缔该点的处理决定未及时送达。建议给刘某行政撤职、留党察看1年处分，并调离公安机关。
(6)李某，中共党员，县公安局治安大队危爆物品专管民警。李多次给阴某开具空白爆炸物品准运证，为阴非法生产经营提供方便，所负责的危爆物品管理工作混乱。黄的非法生产经营烟花爆竹点被市公安局查封后，李某在监督倒库工作中失职。建议给李某行政降级、留党察看1年处分，并调离公安机关。
(7)云某，中共党员，县公安局分管治安副局长。他对所分管的治安工作监督管理不到位，在长达两年多的时间里，明知阴某、黄某等人非法生产经营烟花爆竹，虽然查过，但一直未采取坚决取缔的措施；对县公安局的强制销毁决定未能得到落实负有监督不到位的责任。建议给云某行政记大过、党内严重警告处分。
(8)张某，中共党员，县公安局局长。县公安大队几次查封黄某的非法烟花爆竹生产点，但局里都没有提出处理意见，更没有采取果断措施。虽然县公安局7月份做出了强制销毁决定，但由于下属工作不落实而未得到执行，作为局长负有监督和领导不力的责任。建议给张某行政记过、党内警告处分。
(9)赵某，中共党员，县人民政府分管公安政法的副县长。在黄未取得有关部门许可手续时，赵某对黄某非法生产经营烟花爆竹不但不制止，反而干扰公安及技术监督部门对非法生产烟花爆竹窝点的查封，多次给市公安局打电话为非法生产窝点求情，使有关部门无法正常行使监督职能，起到庇护非法生产的作用。建议给赵某行政记大过、党内严重警告处分。
(10)郭某，中共党员，县人民政府分管工业的副县长。他将县供销社关于联营建厂的报告提交县长办公会前，未经认真分析和调查，使严重失实的报告被“原则同意”，在签署批准文件后，又未对开办烟花爆竹厂的情况做进一步了解，致使黄某的非法生产经营活动更加猖獗。建议给郭某行政警告处分。
(11)崔某，中共党员，县工商局局长。县工商局对发给郑某(阴某之弟)的营业执照不审核、不年检，对烟花爆竹非法生产点不监督检查，对过期未检的营业执照不收回。对工商局监督管理不到位，作为局长应负领导责任。建议给崔某行政警告处分。
此外，建议责成当地县政府、县技术监督局、县劳动局和税务部门向乙省人民政府和市行政公署就此事故做出深刻检查，市行政公署对与事故有关的其他责任人员做出进一步处理。
在这起爆炸事故后，丙省黄某所在县政府对烟花爆竹生产经营进行清理整顿取得了一些成绩。但通过该事故反映出该县政府宣传安全知识、提高民众对烟花爆竹危险性的认识方面还有差距，对在外地从事烟花爆竹生产经营的个体人员回迁故乡，缺乏预测和防范措施。建议责成丙省某县政府向丙省人民政府和所属市人民政府作出深刻检查，以进一步改进工作。事故调查组在调查取证工作中，没有发现丙省的国家公务人员在此事故中有违纪违规行为。

某年10月22日20时15分，某助剂厂酒精蒸馏釜因超压发生爆炸，造成4人死亡，3人重伤。
一、背景与经过
该厂某车间酒精蒸馏的工艺过程，是把生产过程中产生的废酒精(主要是水、酒精和少量氯化苄等的混合液)回收，再用于生产。其工艺过程是：将母渣(废酒精)储罐中的母液抽至酒精蒸馏釜，关闭真空阀并打开蒸馏釜出料阀，使釜内呈常压状，然后开启蒸汽升温，并将冷凝塔塔下冷却水打开。待釜内母液沸腾时，及时控制进汽量，保持母液处于沸腾状态。馏出的酒精蒸气经冷凝塔凝结为液态经出料阀流出。通过釜上的视镜看母液下降的位置是否趋于蒸完。
酒精蒸馏釜容积为20 000 L，夹套加热工作压力为025 MPa (额定压力为0．6 MPa)，事故前夹套蒸汽压力估算为0．5 MPa左右。酒精蒸馏釜釜体与釜盖由46个橄榄螺栓连接，其破坏强度为138x106~20．3x106 N。当时釜内有约1 m3(789．3 kg)的酒精，当夹套蒸汽压力达0．5MPa、釜内酒精蒸气作用力为172x106N时，便可把釜盖炸开(查当班锅炉送汽压力为085MPa)。
酒精爆炸极限为33％~190％。
其他与事故发生有关的背景材料：
(1)该蒸馏车间的设计未报有关部门审查批准，设计不规范，没有正规图样；部分电气设备不符合防爆要求，如离心机、排气扇等不是防爆型电机。
(2)车间房顶为大型屋面板(混凝土预制板)，未考虑泄压等问题，不符合《建筑设计防火规范》的规定。
(3)没有制定安全规章制度，管理不善，生产管理混乱。
(4)大多数工人未经就业前培训，进厂后也没有认真进行技术和安全上的教育培训，只是在试产前2天进行了为期1天的安全、消防、法纪、技术、工艺纪律教育。大部分工人缺乏安全生产知识， *** 作不够熟练，事故应变能力差。
10月22日夜班(19时至次日7时)当班的10名工人，于18时45分分别在各自的岗位与前一班的工人交接班。酒精蒸馏工做完准备工作后(上一班工人已将釜内料渣出清，并已将釜冷却)开始抽料、升温，出料阀处关闭状态。20时15分酒精蒸馏釜突然发生爆炸并燃起大火。
二、事故原因分析
1直接原因
酒精蒸馏釜出料阀没有开启是造成这起事故的直接原因。由于出料阀未打开，当开通蒸汽升温后酒精蒸发，使蒸馏釜从常压状态变为受压状态；当釜内酒精蒸气压力超过釜盖螺栓的密封力时，将釜盖冲开，大量酒精蒸气冲出后与空气迅速混合，形成爆炸混合物，遇火源瞬间发生化学爆炸。
2间接原因
(1)设计未报有关部门审查批准，设计不规范，没有正规图样，部分电气设备不符合防爆要求，如离心机、排气扇等不是防爆型电机。房顶为大型屋面板(混凝土预制板)，未考虑泄压等问题，不符合《建筑设计防火规范》的规定。
(2)制度不严，管理不善；无章可循，生产管理混乱。
(3)大多数工人未经就业前培训，进厂后也没有认真进行技术和安全上的教育培训，只是在试产前2天进行了为期1天的安全、消防、法纪、技术、工艺纪律教育，即上岗独立 *** 作。大部分工人缺乏安全生产知识， *** 作不够熟练，事故应变能力差。
三．防范措施
(1)请专业设计和安装单位重新设计厂房和生产装置，调整工艺布局。针对这起事故的直接原因，考虑到蒸馏出料阀的安全可靠性，在工艺上对进料方式进行改造。
(2)制定 *** 作安全规程和制度。
(3)对生产车间 *** 作人员进行技术、安全培训教育。

案例4

9月25日中班22时30分左右，梳并车间辅助工李小平推着推卷车从二楼上电梯，想到一楼清花车间。车推入电梯门口时，电梯升降机械控制卡忽然断裂，致使电梯失去控制急剧下沉，正好将刚进入电梯门口的李小平头部砸中并挤压在厢门与墙壁之间，造成脑骨破裂死亡。

事故发生后对断裂零件进行了检查，发现有大量翻砂气孔，该机使用近两月，没有超载现象，电梯司机一直按 *** 作规程 *** 作。

事后对电梯生产厂家进行了调查知道，该厂是×县转产不久的，第一批产品质量不佳，产品质量检查手段也不完善（该厂买的这台电梯就是第一批的产品）。
案例5

孙女士，37岁。19XX年6月来厂，在检验室工作。从新车间筹备时起，就从事与新车间有关的化学分析工作。新车间开车后，每天取样、做样，8小时内接触物料。且当时无防毒面具。住院前1年左右发现白细胞减少，每月到职工医院检查一次。1998年11月20日至今住院治疗。已正式确定为职业病。住院检查时白细胞3500，认为不适于再从事化学分析工作，需调离有毒有害岗位。
案例6

某建筑施工队在城市一街道旁的一个旅馆工地拆除钢管脚手架。钢管紧靠建筑物，临街面架设有10KV的高压线，离建筑物只有2米。由于街道狭窄，暂无法解决距离过近的问题。而由于某些原因，又不能切断对高压线的供电。由于上午下过雨，下午墙上仍比较湿。虽然上午安全员向施工工人讲过 *** 作方式，要求立杆不要往上拉，应该向下放，但下午在工地二楼“女几墙”内工作的泥工马先生和一普工刘先生仍违反了要求。他们在屋顶上把已拆除的一根钢管脚手架立杆向上拉开一段距离后，以墙棱为支点，将管子压成斜向，欲将管子斜拉后放置于屋顶上。马先生当时穿着化纤衣服。

下午上班后在工地二楼屋面“女儿墙”内继续工作的泥工马士文和普工刘存富在屋顶上往上拉已拆除的一根钢管脚手架立杆。向上拉开一段距离后，马、刘以墙棱为支点，将管子压成斜向，欲将管子斜拉后置于屋顶上。由于斜度过大，钢管临街一端触及高压线，当时墙上比较湿，管与墙棱交点处发出火花，将靠墙的管子烧弯25度。马士文的胸口靠近管子烧弯处，身上穿着化纤衣服，当即燃烧起来，人体被烧伤。刘存富手触管子，手指也被烧伤。

楼下工友及时跑上楼将火扑灭，将受害者送至医院。马士文烧伤面积达50％，由于呼吸循环衰竭，抢救无效，于2月20日晚12时死于医院。刘存富烧伤面积达15％，三根手指残疾工作场所间隔不足。

经查，用人单位没有该种作业的作业指导书，作业时无现场监督；普工刘先生未接受足够的业务培训和安全培训，泥工马先生从农村来到施工队仅仅4天。
案例7

陕西省“613”特大沉船事故。
案例8

陇海线陇西站货车事故。
案例8

广东省东莞市兴业制衣厂“530”特大火灾事故。

案例9

深圳市“85” 特大爆炸火灾事故。

某钢铁企业，主要生产冷轧产品、热镀锌产品等。主要生产过程是用吊车从热轧原料库内把要轧制的钢卷依次吊放到轧机的入口步进梁上。在此生产过程中，同步完成钢卷宽度和外径测量、拆除捆带；之后，将钢卷送至开卷机，钢卷在开卷机上开卷后，经双切剪切掉带钢头部不合格的部分，再由夹送辊送到闪光焊机处，与已准备好的前一卷带钢的尾部焊接起来。焊接后的带钢，通过入口进入酸洗槽前的拉伸矫直机，经拉伸矫直机破鳞并改善带钢板形后，进入酸洗槽除去带钢表面的氧化铁皮，酸洗后的带钢经过漂洗槽漂洗后送入热风干燥器烘干。经过酸洗、漂洗、烘干后的带钢通过出口送到切边剪。在切边剪处，根据上下工序的生产要求，带钢可以切边或不切边。经过切边剪后的带钢通过冷连轧机轧前活套进入冷连轧机。
用于生产冷轧产品的钢卷，按照预定的热处理制度在罩式退火炉中退火，以消除加工硬化，改善带钢的机械性能。退火后的钢卷完全冷却后(≤40℃)，用汽车运送到成品库，包装入库。
用于生产热镀锌产品的钢卷，由吊车吊运到连续热镀锌机组的钢卷鞍座上。钢卷在鞍座上人工拆除捆带，由开卷机开卷，与已准备好的前一卷带钢的尾部焊接起来。焊接后能带钢，经碱洗、碱刷洗、漂洗并烘干处理后进入退火炉段。在退火炉段，带钢经预热、加热、均热、冷却和均衡等工艺处理后进入锌锅镀锌。镀锌后的带钢，经过光整、拉矫等处理后进行分卷，卷好的钢卷由卸卷小车卸卷，在鞍座上完成称重、打捆，由钢卷车送到熟镀锌成品库，经人工包装后入库存放。
为满足生产需要，在冷轧车间布置了用于生产的动力设施及各种设备，包括煤气管道、压缩空气管道、电力线路、桥式起重机8台和各种辅助设施等。
1．请根据《生产过程危险和有害因素分类与代码》(GB/T13861—92)分析上述生产过程中的主要物理性和化学性危险和有害因素及部位。
参考答案
物理性危险和有害因素：
(1)热轧原料吊装：电危害、噪声等。
(2)开卷及焊接：剪切造成的运动物危害、噪声、粉尘、高温物质等。
(3)酸洗、烘干：剪切造成的运动物危害。
(4)冷轧：噪声、电危害。
(5)钢卷退火、入库：高温物质。
(6)热镀锌：电危害、噪声、人工拆捆造成的运动物危害、粉尘、非电离辐射、高温物质等。
(7)动力设施：电危害等。
化学性危险和有害因素：
(1)开卷及焊接：一氧化碳中毒等。
(2)酸洗、烘干：酸雾、酸腐蚀。
(3)热镀锌：一氧化碳中毒、碱腐蚀。
(4)动力设施：煤气中毒、爆炸。
2．为防止该企业职工发生职业性耳聋，应采取哪些预防和控制措施
参考答案
(1)通过工艺改造降低轧机噪声。
(2)加强设备维护，保持良好运行状态。
(3)加强噪声隔离措施。
(4)定期检测噪声强度。
(5)加强个体防护。
(6)合理安排工作时间，实行轮、换岗制度。
(7)监控职工健康状况，定期进行职业健康体检。
相关知识:
1、参照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB／6441--1986），综合考虑起因物、引起事故的先发的诱导性原因、致害物、伤害方式等，将危险因素分为20类。
（1）物体打击；（2）车辆伤害；（3）机械伤害；（4）起重伤害；（5）触电；（6）淹溺；（7）灼烫；（8）火灾；（9）高处坠落；（10）坍塌；（11）冒顶、片帮；（12）透水；（13）放炮；（14）火药爆炸；（15）瓦斯爆炸；（16）锅炉爆炸；（17）容器爆炸；（18）其他爆炸；（19）中毒和窒息；（20）其他伤害。
2、根据《生产过程危险和危害因素分类与代码》（GB／T13816 1992）的规定，将生产过程中的危险、危害因素分为6类。
1)物理性危险、危害因素
(1)设备、设施缺陷(强度不够、刚度不够、稳定性差、密封不良、应力集中、外形缺陷、外露运动件、制动器缺陷、控制器缺陷、设备设施其他缺陷)。
(2)防护缺陷(无防护、防护装置和设施缺陷、防护不当、支撑不当、防护距离不够、其他防护缺陷)。
(3)电危害(带电部位露、漏电、雷电、静电、电火花、其他电危害)。
(4)噪声危害(机械性噪声、电磁性噪声、流体动力性噪声、其他噪声）。
(5)振动危害(机械性振动、电磁性振动、流体动力性振动、其他振动)。
(6)电磁辐射危害(电离辐射：x射线、丫射线、a粒子、β粒子、质子、中子、高能电子束等。非电离辐射：紫外线、激光、射频辐射、超高压电场)。
(7)运动物危害(固体抛射物、液体飞溅物、反d物、岩上滑动、料堆垛滑动、气流卷动、冲击地压、其他运动物危害)。
(8)明火危害。
(9)能造成灼伤的高温物质危害(高温气体、高温固体、高温液体、其他高温物质)。
(10)能造成冻伤的低温物质危害(低温气体、低温固体、低温液体、其他低温物质)。
(11)粉尘与气溶胶危害(不包括爆炸性、有毒性粉尘与气溶胶)。
(12)作业环境不良危害(作业环境不良、基础下沉、安全过道缺陷、采光照明不良、有害光照、通风不良、缺氧、空气质量不良、给排水不良、涌水、强迫体位、气温过高、气温过低、气压过高、气压过低、高温高湿、自然灾害、其他作业环境不良)。
(13)信号缺陷危害(无信号设施、信号选用不当、信号位置不当、信号不清、信号显示不准、其他信号缺陷)。
(14)标志缺陷危害(无标志、标志不清楚、标志不规范、标志选用不当、标志位置缺陷、其他标志缺陷)。
(15)其他物理性危险和危害因素。
2)化学性危险、危害因素
(1)易燃易爆性物质(易燃易爆性气体、易燃易爆性液体、易燃易爆性固体、易燃易爆性粉尘与气溶胶、其他易燃易爆性物质)。
(2)自燃性物质。
(3)有毒物质(有毒气体、有毒液体、有毒固体、有毒粉尘与气溶胶、其他有毒物质)。
(4)腐蚀性物质(腐蚀性气体、腐蚀性液体、腐蚀性固体、其他腐蚀性物质)。
(5)其他化学性危险、危害因素。
3)生物性危险、危害因素
(1) 致病微生物(细菌、病毒、其他致病微生物)。
(2)传染病媒介物。
(3)致害动物。
(4)致害植物。
(5)其他生物性危险、危害因索。
4)心理、生理性危险、危害因素
(1)负荷超限(体力负荷超限、听力负荷超限、视力负荷超限、其他负荷超限)。
(2)健康状况异常。
(3)从事禁忌作业。
(4)心理异常(情绪异常、冒险心理、过度紧张、其他心理异常)。
(5)辨识功能缺陷(感知延迟、辨识错误、其他辨识功能缺陷)。
(6)其他心理、生理性危险、危害因素。
5)行为性危险、危害因素
(1)指挥错误(指挥失误、违章指挥、其他指挥错误)。
(2) *** 作失误(误 *** 作、违章作业、其他 *** 作失误)。
(3)监护失误。
(4)其他错误。
(5)其他行为性危险和危害因素。
6) 其他危险和危害因素。

一、事故经过
某年某月某日19：30，某省某厂TNT生产线硝化车间发生特大爆炸事故，造成了严重的人员伤亡和巨大的财产损失。
TNT是一种烈性炸药，由甲苯经硝硫混酸硝化而成。硝化过程中存在着燃烧、爆炸、腐蚀、中毒四大危险。硝化反应分为3个阶段：一段硝化由甲苯硝化为一硝基甲苯(MNT)，用四台硝化机并联完成；二段硝化由一硝基甲苯硝化为二硝基甲苯(DNT)，用二台硝化机并联完成；三段硝化由二硝基甲苯硝化为三硝基甲苯(TNT)，用11台硝化机串联起来完成。
化学反应式如下：
CH3C6H5 + HNO3 + (H2SO4) ─→ CH3C6H4(NO2) + H2O
CH3C6H4(NO2) + HNO3 + (H2SO4) ─→CH3C6H4(NO2)2十H2O
CH3C6H4(NO2)2 + HNO3 + (H2SO4) ─→ CH3C6H2(NO2)3+ H2O
三段硝化比二段硝化困难得多，不仅反应时间长，需多台硝化机串联，而且硝硫混酸浓度高，并控制在较高温度下进行，因而生产危险性大。这次特大爆炸事故就是从三段2号机(代号为III_2+)开始的。
发生事故的硝化车间由3个实际相连的工房组成。中间为9m×40 m×15 m的钢筋混凝土3层建筑，屋顶为圆拱形；东西两侧分别为8 m×40 m和12m x 40m的2个偏厦。硝化机多数布置在西偏厦内，理化分析室布置在东偏厦内。整个硝化车间位于高3 m、四周封闭的防爆土堤内，工人只能从涵洞出入。爆炸事故发生后，该车间及其内部40多台设备荡然无存，现场留下一个方圆约40 m、深7m的锅底形大坑，坑底积水2．7 m深。
爆炸不仅使本工房被摧毁，而且精制、包装工房，空压站及分厂办公室遭到严重破坏，相邻分厂也受到严重影响。位于爆炸中心西侧的三分厂、南侧的五分厂、北侧的六分厂和热电厂，凡距爆炸中心600 m范围内的建筑物均遭严重破坏；1200 m范围内的建筑物局部破坏，门窗玻璃全被震碎；3000 m范围内的门窗玻璃部分振碎。在爆炸中心四周的近千棵树木，或被冲击波拦腰截断，或被冲倒，或被削去半边树冠。
爆炸飞散物——残墙断壁和设备碎块，大多抛落在300 m半径范围内，少数飞散物抛落甚远，例如，一根长800 mm、Φ80mm的钢轴飞落至1 685 m处；一个数10 t重的钢筋混凝土块(原硝化工房拱形屋顶的残骸)被抛落在东南方487 m处，将埋在地下2m深处的Φ400mm铸铁管上水干线砸断，水溢成河；一个数10 公斤重的水泥墙残块飞至310 m远并砸穿3分厂卫生巾生产工房的屋顶，将室内2名女工砸成重伤。
据统计，这起事故中死亡17人、重伤13人、轻伤94人；报废建筑物约5万m2。严重破坏的5 8万m2，一般破坏的176万m2；设备损坏951台(套)，直接经济损失22666万元。此外由于停产和重建，间接损失更加巨大。
根据对生产设备内的炸药量的测算，并从建筑物破坏等级与冲击波超压的关系，以及爆炸坑形状和大小的估算，确定这次事故爆炸的药量约为40t TNT当量。
二、事故原因分析
1．事故原点
事故发生后，由企业主管部门、政府劳动部门和工会劳动保护部门组成联合调查组，负责对事故进行调查，由于这起事故已使原来的工房和设备全被炸毁，现场已变成一个大而深的坑，且有积水。因而，尽管调查组专家反复勘察了事故现场，但找到的物证很少，仪表及记录纸残缺不全，这就给确定事故原点和分析事故原因造成很大困难。好在当班的34名工人中，尚有17名幸存，经反复查询，他们提供了发生事故前的生产情况和事故发生时的一些现象，这对调查进展很有帮助。调查组结合当事人口述笔录，查证了许多有关图纸和资料，做了一些模拟试验，并从工艺技术、生产管理、设备状况、原材料质量、生产 *** 作等方面，进行了认真的分析和讨论，最终确定并证实了事故原点——即最先发生燃烧爆炸的设备是三段2号机分离器。主要依据是：
(1)当事人口述。III-2+机 *** 作工自述，他于19：00从生产设备内取出硝化物和废酸样品，送到理化分析室，约19：15返回本岗位，发现Ш-2+机分离器冒烟，就按规定打开分离器雨淋装置和硝化机冷却水旁路阀进行降温，然后去仪表控制室找班长报告情况。
(2)班长证词。班长承认19：15左右III-2+机 *** 作工向他报告分离器冒烟，他就带领另两名工人来到硝化工房，看到III-2+机分离器冒烟很大，就指挥工人打开机前循环阀和加入浓硫酸，以进一步降温。但此措施没有奏效，工房内已硝烟呛人，便和其他人退到工房门口，接着就看见从分离器沿口与上盖之间向外喷火，心想“不好了”，便立即向防爆土堤外面跑去，刚出涵洞，身后“轰”地一声就爆炸了。
(3)有关人员旁证。III-10+机 *** 作工证实，他于19：15从分析室送样品回来，看到III-2+机分离器冒烟，就走过去问III-2+机 *** 作工：“温度高不高”回答：“不太高”。他就回到本岗位。后来看到班长指挥几个工人采取降温抑烟措施。但硝烟越来越大，他就退到工房外面，一看到着火，就从附近涵洞跑出防爆土堤。
(4)物证。从炸塌了的仪表控制室内找到了一些综合记录残片、经补贴复原后显示的数据证明，当天19：00左右三段硝化机硝酸浓度过高。工艺规程规定，Ш-2+机硝酸浓度为10％~35％，而记录为7 9％；工艺规定III-4+，III-7+机为2 0％~4 0％、而记录上III-5+机为12 6％，高出工艺规定二、三倍。这就造成工艺混乱、最低凝固点前移，反应最激烈的机台为III-2+机，这就为III-2+机最先冒烟、着火和爆炸提供了确凿的物证。
(5)从爆坑形状分析。从爆坑测绘图可知，最深处等高线呈鞋底形，口部呈鸭梨形、其主轴线与硝化机布置主轴线呈大约5°夹角，这就说明起爆原点在三段硝化前几台机。根据工人所述冒烟、着火现象，确定为Ш一2+机。它最先爆炸，其冲击波使以后各机台发生不同程度位移，随即发生殉爆。尽管各机台几乎是同时爆炸的、但爆炸前的有规则位移使留下的爆坑呈倾斜状态。
2．事故原因
调查组采用故障树分析法查找事故原因，很见成效。专家们把硝化过程中可能引发燃烧爆炸事故的条件按先后次序和因果关系绘成程序方框图。它表明了导致事故的因素之间的逻辑关系。然后，逐项查明各种因素的状态及影响程度，排除非相关因素，保留相关因素，并对相关因素进一步探细查微，直至确认引发事故的原因。
经过对图中逐项分析，排除了一些非相关因素，如冷却蛇管漏水、冷却水中断或不足、搅拌器故障、仪表失灵、原料含杂质等，留下少数相关因素，可理出两条“事故因果链”，如图5—1所示。
在第一条“事故因果链”中，关键是投料比例不正确、工艺条件紊乱，它是由硝酸浓度过高引起的。这时硝化反应激烈，硝化机内反应不充分的反应物被提升到分离器内继续反应，而分离器内既无冷却蛇管，又无搅拌装置，容易造成硝化物局部过热而分解、着火。经调查，这次事故之前就有这种现象。事故当日白班生产已发现Ш-6+、III-7+机硝酸阀泄漏，2班于16：30接班后，由仪表工于17：00进行了修理，但已漏入硝化系统中的硝酸使反应液硝酸浓度过高，Ш-2+机内硝酸含量达709％，比工艺规定的1％~35％高2～3倍，这就导致工艺条件紊乱，局部高温分解，最终可能引起硝化物着火、爆炸。
在第二条“事故因果链”中，关键是反应液接触意外可燃物，如机内掉入油棉纱、润滑油、橡胶手套或橡胶垫圈等，它们会与混酸中的硝酸发生强烈氧化反应而冒烟、着火。经仔细调查。这次事故前并无棉纱等掉入。但进一步调查发现。在分离器沿口与上盖之间的填料用的是不符合工艺规定的石棉绳。它与高温高浓度的硝酸混酸接触。可能成为引发事故的火种，前面提到，工人为降温抑烟，曾向机内加了大量浓硫酸，这就使酸与石棉绳的接触机会增多了。
关于不符合工艺规定的石棉绳问题。据查是某年某月设备大修时换上的，通常石棉绳是不可燃的、但从爆炸事故现场找到的石棉绳残段和工序小库房中使用剩下的石棉绳、均能用火柴点燃。经该省劳动安全卫生检测站分析检验证明，这种石棉绳中只含有50％石棉、其余为可燃纤维和油脂。为了证明此石棉绳与硝酸混酸的作用、调查组专门做了模拟试验，证明此种石棉绳与工艺规定浓度的硝硫混酸作用，反应激烈，冒大量黄烟，温度由110℃上升到150℃。使用这种石棉绳完全有可能引起硝化物着火。而用符合工艺规定的石棉绳做对照试验，几乎不发生反应。
调查组还找到了III-2+机分离器起火后火势蔓延扩大的主要途径。一是通过硝烟排烟管传火；二是通过低矮的木屋面板传火。
由着火而转化为爆炸。主要是没有及时采取紧急安全放料措施。按规定硝化机应有遥控、自动、手动3套安全放料装置以备万一着火的紧急情况能及时打开安全放料装置，将物料放入安全水池。但这个厂是个历史悠久的老厂、工艺落后，设备陈旧，工房低矮，生产自动化程度低，本质安全条件差、硝化机上没有自动安全放料装置、着火后 *** 作工和班长也没有及时手动放料。以致由着火转化为爆炸。
综上所述，可将这次事故的原因概述如下：事故的起因是III-6+、III-7+机硝酸阀泄漏造成硝化系统硝酸含量过高，最低凝固点前移。致使III-2+机反应激烈而冒烟，此时由于高温高浓度硝硫混酸与不符合工艺规定的石棉绳(含大量可燃纤维和油脂)接触成为火种，引起III-2+机分离器内硝化物着火；或者可能由于分离器内反应激烈，局部过热，引起硝化物分解着火。着火后因硝化机本质安全条件差、没有自动放料装置，工人也没有手动放料，以致由着火转化为爆炸。同时，这次事故与工厂管理方面的漏洞有很大关系，领导对安全重视不够；生产工艺设备上问题多，解决不力；工人劳动纪律差、有擅自脱岗现象；再加上使用了不符合工艺规定的石棉绳等。因而这起特大爆炸事故是一起在本质安全条件很差的情况下发生的责任事故。
三、事故责任划分及处理
1．直接责任
（1）三段2号硝化机 *** 作工牛某，在发现了三段2号机分离器冒烟后，虽然打开了雨淋阀和旁路冷却水阀降温，但在发现分离器冒火后，没有采取向安全水池放料这个关键措施就跑出现场，以致火势蔓延，引起爆炸，因此，牛某对这起事故应负直接责任。经研究给予他开除厂籍、留厂察看处分，建议移交司法机关追究刑事责任。
(2)硝化二组当班班长张某，在得知二段2号机分离器冒烟后、虽然指挥工人采取了一些降温措施，但当分离器着火后，没有督促机手打开硝化机安全放料开关，也未采取其他补救措施，而是喊撤，以致大家跑离现场。他对这次事故也应负主要责任，经研究给予他开除厂籍、留厂察看处分，建议移交司法机关追究刑事责任。
2间接责任
(1)二分厂厂长刘某，作为二分厂生产组织者和安全生产第一负责人，没有认真贯彻执行“安全生产五同时”原则。TNT生产线某年年底停产，次年2月1日恢复生产后，准备工作不足，生产、工艺、设备长时间不正常，开工9天就停产和维修7次。单机停料频繁，换修阀门、衬垫、冷却排管多次。他对这些问题重视不够，解决不力；又擅自中断了夜间干部值班制度；二分厂职工劳动纪律松弛，脱离岗位现象严重，没有及时纠正，因此，他对这起事故负主要领导责任。经研究给予他撤去分厂厂长职务、留厂察看处分。
(2)总厂厂长金某，虽任厂长才15天，但这起爆炸事故伤亡惨重，财产损失巨大，造成了不良的政治影响。他作为总厂安全生产第一负责人应对这起事故负间接领导责任。经研究给予他行政记大过处分。
(3)总厂主管生产和安全的副厂长李某，作为企业主管生产、安全的负责人，负有一定的领导责任。
(4)事故调查中发现硝化机分离器与沿盖之间使用的填料是可燃的石棉绳，这是引起分离器着火的主要原因之一。造成这种石棉绳被使用的人对这起事故负有间接责任，应进一步追查，并给予政纪处分。
(5)该厂TNT生产线始建于日伪时期，解放后虽经多次改进，但工艺落后、设备陈旧、自控水平低、事故隐患严重的情况日趋突出，工厂和主管部门多次向上级报告，要求进行安全技术改造。但直到事故前3年才批准改造方案，事故前1年才批准投资。就在新生产线已开始建设，旧生产线即将退役的时候，发生了特大爆炸事故。因此，上级公司和上级有关部门也应对这起事故负一定的责任。

实例5：焊工在容器内焊接，借用氧气置换引起火灾
1．事故经过
某农药厂机修焊工进入直径1m、高2m的繁殖锅内焊接挡板，未装排烟设备，而用氧气吹锅内烟气，使烟气消失。当焊工再次进入锅内焊接作业时，只听“轰”的一声，该焊工烧伤面积达88％，三度烧伤占60％，抢救7天后死亡。
2．主要原因分析
(1)用氧气作通风气源严重违章。
(2)进入容器内焊接未设通风装置。
3．主要预防措施
(1)进入容器内焊接应设通风装置。
(2)通风气源应该是压缩空气。
实例6：氧气瓶的减压器着火烧毁
1 事故经过
某建筑队气焊工在施焊时，使用漏气的焊炬，焊工的手心被调节轮处冒出的火炬苗烧伤起泡，涂上了獾油，还继续焊活，施焊过程中又一次发生回火，氧气胶管爆炸，减压器着火并烧毁，关闭氧气瓶阀门时，氧气瓶上半截已烫手，非常危险。
2．主要原因分析
(1)漏气的焊炬容易发生回火。
(2)在调节氧气压力时，氧气瓶阀和减；压器沾上油脂，发生回火，在压缩纯氧强烈氧化作用下引起剧烈燃烧。
3．主要预防措施
(1)汽焊前应检查焊炬是否良好，发现漏气严禁使用，待修复后再继续施焊。
(2)不能用带有油脂的手套去开启氧气瓶阀和减压器。
实例7：动火场地不符合要求，引燃大火
1．事故经过
某船厂焊工顾某向驻船消防员申请动火，消防员未到现场就批准动火。顾某气割爆丝后，船底的油污遇火花飞溅，引燃熊熊大火。在场人员用水和灭火机扑救不成，造成5人死亡1人重伤3人轻伤的事故。
2．主要原因分析
(土)消防员失职，盲目审批。
(2)动火部位下方有油污。
(3)现场人员灭火知识缺乏。
3．主要预防措施
(1)消防员接申请动火报告后，要深入现场察看，确认安全才能下发动火证。
(2)要清除动火部位下方的油污。
(3)要加强员工的安全知识学习。

压力容器是化工生产的主要设备之一,目前,快开门式压力容器的安全性不容乐观,其爆炸事故约占国内压力容器爆炸事故的四分之一左右。以下是我分享给大家的关于压力容器爆炸事故案例，欢迎大家前来阅读!

压力容器爆炸事故案例篇1：

2007年11月26日午餐后，砂洗染色机 *** 作工陈某，在染色车间的 *** 作平台上负责四台高温高压染色机的 *** 作。13点左右，正在进行棉纱氧漂的第二台染色机(GR90-50型，容器内径880mm，高约2020mm，设计压力为035MPa，设计温度为140℃，材质为1Cr18Ni9Ti)升温到117℃、压力表显示压力为015MPa。按工艺要求，温度降到115℃时，需保压保温30分钟，陈某关闭蒸汽阀门保温，接着 *** 作第一台染色机。第二台染色机保压保温约5分钟后，突然发生爆炸，汽浪将染色机内的纱笼掀出筒外，染色机的上封头(俗称锅盖)被冲向上方，撞击到离 *** 作平台高35米处的槽钢后斜向d回地面时，击中在地面上作业的一名搬纱工顾某的头部，致其当场死亡。

这是一起由于高温高压染色机快开门连锁保护装置损坏失效， *** 作工未将高温高压染色机快开门连锁保护装置的插销抬上锁定而引起的责任事故。

压力容器爆炸事故案例篇2：

1998年10月8日10时40分左右，哈尔滨化工二厂四车间成品库发生氧气瓶爆炸事故。导致现场的2名装卸工(临时工)1死1伤。事故发生前四车间充灌岗， *** 作压力为12MPa， *** 作温度为20度，成品库房有氧气瓶45只。

经现场勘察，共3只气瓶爆炸，其中1只气瓶外表为绿色油漆，检验期为1989—1994年，公称压力150MPa，容积为404L，这只气瓶爆破成十几块碎片。碎片内壁呈黑色，断口呈“人”字纹，无明显的塑性变形，全部为脆性断裂。其角阀为氩气阀。爆炸的另2只气瓶颜色为淡酞兰，呈撕裂状，断口有明显的被打击的痕迹，被打击处向内凹陷，并有高温氧化的痕迹。另外3只被击穿的气瓶，均留有不规则孔洞，其中1只在气瓶上方，直径各约5cm，另外2只在气瓶下方，直径约8cm和30cm，破口向内凹陷，并有高温氧化的痕迹。

面积为70m2的氧气瓶成品库天棚和西侧墙被炸塌，山墙严重变形，铁皮包的门被爆炸碎片穿出一个直径20cm的洞，附近2处厂房玻璃被震碎。死者身体被炸成多块碎片，伤者被炸成终生残疾。

压力容器爆炸事故案例篇3：

2004年4月15日白天，该厂处于正常生产状态。15日17时40分，该厂氯氢分厂冷冻工段液化岗位接总厂调度令开启1号氯冷凝器。18时20分，氯气干燥岗位发现氯气泵压力偏高，4号液氯贮罐液面管在化霜。当班 *** 作工两度对液化岗位进行巡查，未发现氯冷凝器有何异常，判断4号贮罐液氯进口管可能有堵塞，于是转5号液氯贮罐(停4号贮罐)进行液化，其液面管也不结霜。21时，当班人员巡查1号液氯冷凝器和盐水箱时，发现盐水箱氯化钙(CaCl2)盐水大量减少，有氯气从氨蒸发器盐水箱泄出，从而判断氯冷凝器已穿孔，约有4m3的CaCl2盐水进入了液氯系统。

发现氯冷凝器穿孔后，厂总调度室迅速采取1号氯冷凝器从系统中断开、冷冻紧急停车等措施。并将1号氯冷凝器壳程内CaCl2盐水通过盐水泵进口倒流排入盐水箱。将1号氯冷凝器余氯和1号氯液气分离器内液氯排入排污罐。

15日23时30分，该厂采取措施，开启液氯包装尾气泵抽取排污罐内的氯气到次氯酸钠的漂白液装置。16日0时48分，正在抽气过程中，排污罐发生爆炸。1时33分，全厂停车。2时15分左右，排完盐水后4h的1号盐水泵在静止状态下发生爆炸，泵体粉碎性炸坏。

16日17时57分，在抢险过程中，突然听到连续两声爆响，液氯储罐内的三氯化氮突然发生爆炸。爆炸使5号、6号液氯储罐罐体破裂解体井炸出1个长9m、宽4m、深2m的坑，以坑为中心，在200m半径内的地面上和建筑物上有大量散落的爆炸碎片。爆炸造成9人死亡，3人受伤，该事故使江北区、渝中区、沙坪坝区、渝北区的15万名群众疏散，直接经济损失277万元。

压力容器爆炸事故案例篇4：

2004年10月20日，64万吨/年酸性水汽提装置V403原料水罐发生撕裂事故，造成该装置停产。为尽快修复破损设备，恢复生产，大庆石化分公司炼油厂机动处根据大庆石化《关联交易合同》，将抢修作业委托给大庆石化总厂工程公司第一安装公司。该公司接到大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间V403原料水罐维修计划书后，安排下属的四分公司承担该次修复施工作业任务。修复过程中，为了加入盲板，需要将V406与V407两个水封罐，以及原料水罐V402与V403的连接平台吊下。

---