主诉不超过多少个字

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本文简介:

1、病历摘要一般不超过多少字。

2.病历中的主诉包括什么？

3.案例写作的标准包括标点符号吗？

4.主诉是什么意思？

5.主要的抱怨是什么？

6.病历中记录的主诉和当前病史是什么？

7.主诉有什么特点？

病历摘要一般不超过多少个字

主要投诉语言应简洁明了，一般不超过20个字。(2)不抱怨诊断或检查结果(无症状者除外)。

病历中的主诉是什么？主诉是住院病历的第一项，虽然在病历书写中并不占多大篇幅。但是，要写好并不是很容易的事情。现在，写诉状的基本要点总结如下:

主诉应该简明准确。

没有太多症状，不超过20个字。症状太多，句子冗长，是很多初学者和基层单位医生写投诉信最常见的问题。原因是医生不清楚每种疾病的特征症状，过多地将患者的其他相关症状写入主诉。不必要的修饰语也会导致单词过多。比如“发烧腹泻已持续2天”。“极”是一个可以去掉的修饰语。

书写时间的数字应该是阿拉伯数字。

选择阿拉伯数字主要是因为国际编号体系的统一要求。不能混用汉字或阿拉伯数字。

用词要规范严谨，尽量使用医学术语。

主诉不能按照患者原话的原意写，要经过医生打磨后尽量用医学术语写。如果患者主诉进食时呛咳，主诉为“吞咽梗阻或进行性吞咽困难”。患者患有急性细菌性痢疾，告诉自己下腹痛，想排便，但是上完厕所后不一定想排便，然后又想排便。主诉是“腹痛、腹泻、尿急后感觉沉重”。都是符合患者本意的医学术语。

由于两组不同疾病的症状，看病时要分段写。

无论患者患有多少种疾病，主诉只写提示本次住院的疾病，其他疾病的症状和病史都写在既往史中。如果病人同时患有两种疾病需要立即治疗，两组症状应分段书写。比如患者原本的心绞痛，这次由于肺炎和高热，诱发了心绞痛发作。而且主诉要写两段:高烧咳嗽3天。心前区疼痛发作持续4年，加重3天。

它应该反映首诊疾病的特征。

一些专家说，一个好的投诉应该导致第一次诊断。根据主诉描述的症状，应该可以看出首诊疾病的特点，所以医生要善于从患者的叙述中提取主诉。不管病人说了多少症状，只有那些与确诊疾病密切相关的症状才被写入主诉，其余的在现行病史中描述。对于不善言谈的患者，要经过系统的会诊，找出有价值的不适症状，进行投诉。不能仅凭病人的简单描述就写出主诉。比如一个亨特氏综合征患者，医生主诉写的是“左嘴角右眼功能不全4天”。亨特综合征是由水痘-带状疱疹病毒感染的一种特殊类型。其主要特征是耳廓和耳道出现疱疹，并伴有面神经等症状。这种患者更注重面部偏斜等面部症状，所以是主诉。但是，他右耳后有疱疹，耳痛。经过仔细的咨询，医生应该将这一特征性症状写入主诉。有些主诉过于简短，比如“发烧2天”。发烧是许多疾病的常见症状。只有与相关疾病联系起来，才能反映所诊断疾病的特征，如发热、咳嗽、咳痰2天或发热、腹痛、腹泻2天。

描述应与当前病史一致。

主诉实际上是对当前病史的高度集中，所以主诉中所写的内容在症状、症状、时间上要与当前病史一致。在病历检查中，经常会看到主诉的某些内容与现病史不符。比如一个肺癌患者，半年前确诊，最近两个月出现咳痰带血。主诉是:咳嗽、咳血两个月。当前病史:六个月前。主诉时间与当前病史不符。

选择主诉应遵循客观、实事求是的原则。

写主诉有很多原则，最基本的原则是客观真实地反映病情。只要符合这个原则，主诉不写症状；身体症状；诊断；检查结果异常；医疗护理需求都有可能，甚至诊断和症状都可以混在一起。比如一个高血压患者，体检时发现血压升高，但当时没有任何症状。主诉可以写成:“发现他血压升高6个月”。如果确诊高血压后无症状，近期出现头晕，主诉可以写成:“6月发现血压升高，经常性头晕持续1周或6月确诊高血压，经常性头晕持续1周”。也有手术切除后没有后续治疗或已经完成后续治疗的肿瘤患者。对于保健需求，定期住院，主诉陈述手术类型、时间、需求。比如“食管癌手术后6月，需住院复查”。8.主诉的写作还有其他基本要求，如标点、用词、写作技巧等。

主诉的字数包括标点吗？《诊断学》提到“主诉不宜过长，20字左右为宜”。病历书写的参考书和论文都提到主诉一般不超过20个字，20个字要包括标点符号。

内容扩展:

主诉，用于医学和心理学。它是患者(来访者)对其症状或(和)体征、性质和持续时间等的自我报告。主诉是住院病历的第一项，一个好的主诉需要做到精、准；可以使用患者自己描述的症状，而不是诊断术语；与当前病史一致；遵循客观、实事求是的原则。

患者感到最重要的疼痛，最重要的就诊原因或最明显的症状或(和)体征，性质，持续时间。并能初步反映疾病的严重程度和紧急程度，为系统性疾病提供诊断线索。主诉应尽可能使用患者描述的症状，而不是诊断术语。对于目前没有症状，且诊断资料和入院目的非常明确的患者，可以适当使用诊断号。尽量简洁，一般不超过20个字。

“主诉”是住院病历中最重要的内容之一。一个好的主诉，既能反映患者本次住院最重要的症状或需求，又能正确确定现病史、既往史的布局和住院诊断的顺序。

主诉是什么意思？主诉:患者感到最重要的疼痛或最明显的症状或(和)体征，即本次就诊及其持续时间的最重要原因。

要求:

可以初步反映疾病的严重程度和紧急程度，为某一系统疾病提供诊断线索。如“喉咙痛，发烧2天”。

尽量使用患者自己描述的症状，而不是诊断术语。

对于目前没有症状，且诊断资料和入院目的非常明确的患者，可以适当使用诊断号。比如“2周前超声检查发现胆囊结石”。

尽量简洁，一般不超过20个字。

主要的抱怨是什么？“主诉”是患者的主要主诉。

一般病人看病，医生肯定先问自己怎么了。有什么症状和原因。医生会规划病人陈述的主要内容，称之为“主诉”。

如:李某某，男，62岁，邓州市第二运输公司职工，在邓州市东城区陈湾村，2004年3月2日就诊。

主诉:我大约二十岁。我在部队当兵的时候，训练的时候摔了一跤，最近两年腰疼的更厉害了，直不起来。他弟弟在空部队的一家医院工作，在医院看过医生。专家说除了手术没有治愈的方法。

应该很清楚。

祝你幸福。

病历和当前病史的主诉是什么？主诉是患者这次就医的直接原因，感觉最难受的症状。一般都是用患者自己的话记录的。不超过30个单词。

现在的病史是患者从发病到现在症状变化的过程，主要与这次发病有关。

主诉有什么特点？主诉是指患者治疗的主要症状(或体征)和持续时间。

1.用词简洁，一般不超过20个字，能引出主要诊断。或者应该能看出疾病初诊的特征。

2.主诉只写提示本次住院的疾病，其他疾病的症状和病史都写在既往史里。

3.原则上使用症状学术语，而不是诊断名称或辅助检查。只有明确诊断过的人才可以用这个病的名字。

4.症状不止一个时，一般不超过三个，时间以最小单位为准。写急诊1小时以内的纪要，比如狗咬15分钟。写作天数少于1个月。如皮疹3天。

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