保险公司大病保险可以设立哪些服务网点

第一章总则

第一条为规范保险公司城乡居民大病保险(以下简称大病保险)服务工作，保护参保群众合法权益，提升大病保险的专业化服务能力，根据《中华人民共和国保险法》、《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》等，制定本规范。

第二条保险公司承办大病保险业务，在服务能力建设、大病保险方案设计、赔付核查、支付结算、客户服务、医疗行为监管、档案管理等方面应当符合本规范的要求。

如无特别指明，本办法所称保险公司，包括保险公司及其分支机构。

第二章服务能力建设

第三条保险公司承办大病保险，应完善组织架构，健全规章制度，加强人员配备，提升专业经营和服务水平。

第四条保险公司应本着便民、高效原则，在统筹地区内按政府有关部门要求，根据被保险人居住、就医分布情况等，配合基本医保经办机构设立大病保险服务网点，做好大病保险服务工作。

第五条大病保险服务网点应配备具有明确标示的独立柜台或专职服务人员,应具备政策宣传、业务咨询、“一站式”结算、信息查询、投诉受理等服务能力，为投保人和被保险人提供便捷服务。

第六条保险公司可以通过以下方式设立服务网点：

(一)保险监管部门批准设立的保险公司分支机构;

(二)保险公司与基本医保经办机构合作建立的联合办公网点;

(三)同一保险集团内部通过资源整合，提供代理服务的保险公司分支机构;

(四)经地方政府同意的其他形式。

在统筹地区内，原则上大病保险服务网点设置应与基本医保服务网点相匹配，在每个县(市、区)行政区划内至少设置1个服务网点。具体应以与当地政府有关部门签署的协议为准。

第七条保险公司应根据大病保险项目的服务和管理需要，配置大病保险专属服务队伍。每个地市服务队伍中具备医学相关专业背景的专职工作人员应不少于2名。

第八条保险公司应建立大病保险专属服务队伍的学习培训和考核制度，保证服务人员每年接受政策理论和业务技能培训累计不少于40小时，并记入培训档案。应建立以投保人和被保险人满意度为核心的大病保险服务评价体系和内部责任追究制度，不断提高服务人员综合素质和业务能力。

第九条保险公司应开发专门的大病保险信息系统。信息系统应具备信息采集与变更、支付结算、信息查询、统计分析等功能，并实现与财务系统数据的自动流转，确保业务数据与财务数据一致。

保险公司应加强信息系统的管理和维护，建立并执行严格的保密制度，严格用户权限管理，切实保护被保险人信息安全。

保险公司应积极开发医疗费用审核系统，不断提高运用信息技术手段监控医疗费用支出的能力。

第十条保险公司应与政府有关部门加强沟通，在政府支持下，实现大病保险信息系统与基本医保信息系统、医疗机构信息系统及医疗救助信息系统的对接，实现被保险人信息和医疗行为、医疗费用信息的互联互通，包括被保险人姓名、性别、出生日期、医保卡或社会保障号码、证件类型、有效身份z件号码、****、医院名称、疾病代码、诊疗信息、医疗费用明细(包括医疗总费用、政策范围内药品及诊疗费用、个人自付费用)等。

在基本医保与定点医疗机构实现系统对接的地区，承办大病保险的机构原则上应在承办之日起六个月内实现大病保险信息系统与基本医保系统的对接，提供“一站式”结算服务。

第三章大病保险数据管理

第十一条保险公司应根据当地基本医保部门提供的近3年或可以满足精算要求的历史经验数据，科学测算城乡居民大病保险保障方案。

第十二条保险公司应合理计提大病保险业务准备金，逐月跟踪大病保险赔付情况，判断大病保险赔付率趋势，根据大病保险实际经营情况不断改进大病保险的费率、准备金等的测算方法和工具，以提高测算的科学性和有效性，确保大病保险长期、稳定、健康发展。

第十三条保险公司应建立大病保险业务数据库，积累承保、理赔数据，为费率测算和调整、准备金评估以及经营管理打好基础。对于赔付率过高或过低的地区应及时进行风险提示。

第十四条保险公司应按照保险监管部门要求，按时上报大病保险业务经营情况及相关的信息和数据。

第四章结算服务

第十五条保险公司应根据结算方式不同，向被保险人提供“一站式”结算服务。

(一)出院即时结算。在基本医保与定点医疗机构实现系统对接的地区，经基本医保经办机构授权后，保险公司开发相应的结算系统，通过与基本医保系统对接，完成与基本医保经办机构、定点医疗机构的信息交换和数据共享，实现出院时大病医疗费用和基本医疗费用等保障项目的即时结算。

(二)网点同步结算。因转诊就医、案情复杂或基本医保与定点医疗机构未实现系统对接等原因，客观上无法实现出院即时结算的，应按照基本医保管理模式，通过与基本医保经办机构合作建立联合办公网点和机制，实现基本医保与大病保险同

步即时结算。

第十六条保险公司借助自身机构和信息网络，对跨统筹区域就医、无法实现出院即时结算的被保险人提供异地就医、异地结算等服务。

第十七条对于因处于系统调试对接阶段或其它特殊情况尚未实现“一站式”结算的，参保人向保险公司申请理赔时，保险公司应以书面形式一次性告知需要提供的理赔资料，并在理赔资料齐全后及时做出核定;情形复杂的，应当在30日内做出核定;做出核定结论后，应当及时通知申请人确认，申请人无异议并提供本人银行帐号后，应当在10日内完成支付。

对于在服务网点直接向参保人赔付的，应符合《中华人民共和国保险法》有关规定，并对领取人进行身份核实确认。参保人对赔付有异议的，保险公司应做好宣传和解释工作。

第十八条保险公司可以探索建立大病保险理赔回访制度。在赔付义务履行后15日内，可通过电话、短信等多种形式对参保人进行回访，并记录回访情况。保险公司应当在参保人或者其近亲属获得赔款时向其告知保险公司可能进行电话回访。

回访应包括以下内容：

(一)确认参保人身份(确认参保人的姓名，有效的基本医保参保证件或身份z件号码);

(二)确认参保人所住医院以及住院期间实际住院花费及自付部分金额，是否收到大病保险赔付资金;

(三)询问参保人对保险公司大病保险服务满意程度及对保险服务的意见和建议。

第五章客户服务

第十九条保险公司可通过服务网点、网络、定点医疗机构等渠道协同政府相关部门做好大病保险政策宣传工作，向社会公众公布大病保险的保障责任、服务内容、服务承诺、咨询投诉方式、理赔流程及****，切实维护好参保人的合法权益，接受社会监督。

保险公司在宣传大病保险时不得误导公众，不得减少或夸大保险责任，不得强制搭售其他商业保险产品。

第二十条保险公司应建立完善的大病保险业务投诉处理机制。对于事实清楚、争议情况简单的投诉，保险公司应自受理之日起7个工作日内做出处理决定，对于情况复杂的投诉，应当自受理之日起30日内做出处理决定。

保险公司对投诉人的答复应在客观详尽调查后以书面方式做出。经投诉人同意，也可采取电话、电子邮件等方式答复，并应向投诉人确认其收到答复。采用电话答复方式的应当录音，书面及电子邮件答复的需打印纸质档案。

第二十一条保险公司应在验证大病保险被保险人身份信息真实后，为其提供大病保险合同信息、调查信息、大病保险补偿状态及补偿金额等信息查询服务。经当地基本医保主管部门授权，保险公司也可提供基本医疗赔付信息、医院结算状态的查询服务。

第二十二条保险公司应不断提升专业服务水平，探索为被保险人提供健康档案管理、风险评估、健康干预等服务，努力提高大病保险参保人的健康水平，降低疾病发生率。

第六章医疗风险管控

第二十三条保险公司应加强与当地政府相关部门的沟通协调，在卫生行政或基本医保主管部门的支持下，建立大病保险医疗核查制度，协助制定大病保险医疗服务评价考核标准，建立大病保险定点医疗机构评审机制，配合做好医疗行为监管。

第二十四条保险公司应当在卫生行政或基本医保主管部门授权或联合工作模式下，结合大病保险业务的特殊性，通过医疗巡查、驻院监督、病案评估及优化支付方式等措施，积极有效开展合理的医疗费用管控。

第二十五条保险公司在大病保险赔付过程中，应按照当地有关政策规定及保险合同约定，在卫生行政部门等授权下，对医疗行为的真实性和合规性进行审核，剔除虚假就医、挂床住院、违规医疗等费用;并可对医疗行为的合理性和适当性向医疗机构或卫生行政等部门提出建议。

第二十六条保险公司应积极参加各地支付方式改革，对医疗费用进行分析，向政府有关部门提出完善大病保险方案的意见建议，并通过医疗评价等方式引导医疗机构和医生改进医疗服务，降低医疗费用，防范医疗资源浪费和过度医疗。

第二十七条保险公司可通过自身机构、网络，实施跨统筹地区、跨省(区、市)的异地医疗核查，加大风险管控力度。

第七章档案管理

第二十八条保险公司应依据有关档案管理法律法规做好大病保险档案管理。赔付档案采取纸质与电子档案相结合，实行“一案一档”方式保存，应建立赔案号和参保人信息等索引方式以便于查阅。

第二十九条保险公司应加强大病保险档案保密及日常管理工作，无关人员不得进入档案库，防止业务档案被盗、丢失、撕页、裁剪和涂改。

第八章服务评价

第三十条保险公司应当根据本标准的要求制定具体落实措施，形成服务质量监督机制。保险公司应采取年度考核、日常检查和随时抽查相结合的办法对分支机构开展服务考核工作。

第三十一条保险行业协会应建立以投保人和参保人满意度为核心的大病保险服务测评体系，测评体系应具备定性、定量两方面标准，涵盖基础管理、理赔质量和效率、信息查询等内容。

第九章附则

第三十二条本规范自发布之日起施行，实施期限暂定为3年。

有人被假众投保骗过吗假保险”骗局再现江湖！保险销售员虚构虚构保险项目诈骗

2022-05-12 16:33:29

“假保险”骗局再现江湖。5月11日，北京商报记者了解到，据媒体报道，近日太原市迎泽区法院刑事审判庭审理了一起虚构保险项目诈骗案，一太原小伙为刷礼物见网络主播，竟制售“假保险”，骗取了大额现金。业内人士表示，消费者不能放松保单真假辨别的警惕性，如果“假保单”遇到“真事故”最终会导致经济损失。

据报道，太原小伙小张是一名保险销售员，因为想给主播惠子刷大礼物，谋求与主播见面的机会，小张产生了制售“假保险”的想法。他将自己的微信头像改成保险公司的商标图案，打印了几张收款的二维码，还虚拟了一份合同，把保险费的金额降低，保险费率提高，保险期限延长，并标注“特惠险种活动”。在小张的精心设局下，一下子赚了15万元，不但能“阔绰”地给惠子刷礼物，还和惠子见面“圆了梦”。

代理人为何能相对容易地实施骗局？在保险专业律师李滨看来，随着互联网的发展，目前保险费电子支付的方式多种多样，为个人代理人或业务员截留和欺骗投保人的保费创造出“新的空间”。另外，保险事故的发生具有不确定性，这又给个人保险代理人和业务员欺骗和截留投保人保费，带来了一定的侥幸心理，以至于付诸行动。

果不其然，据报道，之所以动起上述歪心思，是因为小张在给老客户续办保险时，发现这些老客户根本没有仔细看合同的内容，直接就签字了。同时他还安慰自己：“反正投保人基本不会出事，就算交了保费，早晚也会忘了。”

在保险消费者投保过程中，“假保险”骗得过一些消费者可能并不稀奇。在李滨看来，很多保险消费者对于保险、保险知识以及保险凭证这些专业知识都比较陌生。普通百姓很多都是与陌生的、“新”的保险公司初次接触，并不了解该保险公司的保险单的形式，也不了解保险单应当包括的内容以及保险单本身的防伪措施。

不过，纸终究包不住火，有客户发现小张销售的保险保费远低于市场价格，于是就去保险公司查询，这才发现受骗了。最终法院判决，小张犯诈骗罪，被判处有期徒刑1年。

近年来，“假保险”丛生，据北京商报记者不完全统计，从头部险企到中小保险公司，均出现过代理人编造假保单案件，有些涉案金额甚至高达千万元。而如今，随着养老理财产品试点范围不断扩大，也有一些不法分子利用老年人防范意识薄弱这一点，通过虚构养老理财项目混淆视听，以诈骗敛财。曲靖市麒麟区人民法院近日发布的案件显示，被告人杨某曾是一名保险公司业务员，在获得一客户信任后，没过多久就虚构其任职的保险公司有一项“高息0风险”的存款理财保险，骗走上述客户现金2万元。因迟迟不见收益，上述客户遂到公安机关报案。

因非法经营商业保险的违法犯罪案件时有发生，监管多次喊话消费者加强风险意识。比如北京保监局曾提示保险消费者：在购买保险产品时不仅要通过取得持有从业人员执业证书的个人等合法渠道投保，还要对可疑机构或个人提高警惕，可通过拨打保险公司全国统一客服电话、查看相关资质等方式核实经营主体情况。

显然，要想购买正规保险，保单核验不能少。对于如何识别保险真假，资深精算师徐昱琛表示，识破假保险最简单、最有效的方法就是直接找保险公司进行确认，确认的方法包括但不限于保险公司“9500”或“400”等开头的客服电话，也可以登录官方网站或关注微信公众号等方式核验保单的真实性。

那么，对于防不胜防的行骗套路，保险消费者又该如何树立防范意识，不给行骗分子以可乘之机？徐昱琛建议保险消费者，一是要了解清楚保险产品的名称和承保机构，比如一些有着花里胡哨名字的保险产品更要通过承保的保险公司官方热线进行查询。二是在支付保险保费时，一般通过yhk或微信支付给保险公司或相应的保险经纪公司，而不能转给个人，也不能转给不带“保险公司”“保险经纪公司”字样的其他机构。三是投保完成后要及时索取凭证，更应看重的是电子凭证或保险公司数据库中的凭证，而不是业务员给的纸质凭证。

而对于避免“假保险”再现江湖，徐昱

假保险”骗局再现江湖！保险销售员虚构虚构保险项目诈骗

2022-05-12 16:33:29

“假保险”骗局再现江湖。5月11日，北京商报记者了解到，据媒体报道，近日太原市迎泽区法院刑事审判庭审理了一起虚构保险项目诈骗案，一太原小伙为刷礼物见网络主播，竟制售“假保险”，骗取了大额现金。业内人士表示，消费者不能放松保单真假辨别的警惕性，如果“假保单”遇到“真事故”最终会导致经济损失。

据报道，太原小伙小张是一名保险销售员，因为想给主播惠子刷大礼物，谋求与主播见面的机会，小张产生了制售“假保险”的想法。他将自己的微信头像改成保险公司的商标图案，打印了几张收款的二维码，还虚拟了一份合同，把保险费的金额降低，保险费率提高，保险期限延长，并标注“特惠险种活动”。在小张的精心设局下，一下子赚了15万元，不但能“阔绰”地给惠子刷礼物，还和惠子见面“圆了梦”。

代理人为何能相对容易地实施骗局？在保险专业律师李滨看来，随着互联网的发展，目前保险费电子支付的方式多种多样，为个人代理人或业务员截留和欺骗投保人的保费创造出“新的空间”。另外，保险事故的发生具有不确定性，这又给个人保险代理人和业务员欺骗和截留投保人保费，带来了一定的侥幸心理，以至于付诸行动。

果不其然，据报道，之所以动起上述歪心思，是因为小张在给老客户续办保险时，发现这些老客户根本没有仔细看合同的内容，直接就签字了。同时他还安慰自己：“反正投保人基本不会出事，就算交了保费，早晚也会忘了。”

在保险消费者投保过程中，“假保险”骗得过一些消费者可能并不稀奇。在李滨看来，很多保险消费者对于保险、保险知识以及保险凭证这些专业知识都比较陌生。普通百姓很多都是与陌生的、“新”的保险公司初次接触，并不了解该保险公司的保险单的形式，也不了解保险单应当包括的内容以及保险单本身的防伪措施。

不过，纸终究包不住火，有客户发现小张销售的保险保费远低于市场价格，于是就去保险公司查询，这才发现受骗了。最终法院判决，小张犯诈骗罪，被判处有期徒刑1年。

近年来，“假保险”丛生，据北京商报记者不完全统计，从头部险企到中小保险公司，均出现过代理人编造假保单案件，有些涉案金额甚至高达千万元。而如今，随着养老理财产品试点范围不断扩大，也有一些不法分子利用老年人防范意识薄弱这一点，通过虚构养老理财项目混淆视听，以诈骗敛财。曲靖市麒麟区人民法院近日发布的案件显示，被告人杨某曾是一名保险公司业务员，在获得一客户信任后，没过多久就虚构其任职的保险公司有一项“高息0风险”的存款理财保险，骗走上述客户现金2万元。因迟迟不见收益，上述客户遂到公安机关报案。

因非法经营商业保险的违法犯罪案件时有发生，监管多次喊话消费者加强风险意识。比如北京保监局曾提示保险消费者：在购买保险产品时不仅要通过取得持有从业人员执业证书的个人等合法渠道投保，还要对可疑机构或个人提高警惕，可通过拨打保险公司全国统一客服电话、查看相关资质等方式核实经营主体情况。

显然，要想购买正规保险，保单核验不能少。对于如何识别保险真假，资深精算师徐昱琛表示，识破假保险最简单、最有效的方法就是直接找保险公司进行确认，确认的方法包括但不限于保险公司“9500”或“400”等开头的客服电话，也可以登录官方网站或关注微信公众号等方式核验保单的真实性。

那么，对于防不胜防的行骗套路，保险消费者又该如何树立防范意识，不给行骗分子以可乘之机？徐昱琛建议保险消费者，一是要了解清楚保险产品的名称和承保机构，比如一些有着花里胡哨名字的保险产品更要通过承保的保险公司官方热线进行查询。二是在支付保险保费时，一般通过yhk或微信支付给保险公司或相应的保险经纪公司，而不能转给个人，也不能转给不带“保险公司”“保险经纪公司”字样的其他机构。三是投保完成后要及时索取凭证，更应看重的是电子凭证或保险公司数据库中的凭证，而不是业务员给的纸质凭证。

而对于避免“假保险”再现江湖，徐昱

国保险监督管理委员会（简称中国保监会）成立于1998年11月18日，是国务院直属事业单位。根据国务院授权履行行政管理职能，依照法律、法规统一监督管理全国保险市场，维护保险业的合法、稳健运行。

主要职责

1、拟定保险业发展的方针政策，制定行业发展战略和规划；起草保险业监管的法律、法规；制定业内规章。

2、审批保险公司及其分支机构、保险集团公司、保险控股公司的设立；会同有关部门审批保险资产管理公司的设立；审批境外保险机构代表处的设立。

审批保险代理公司、保险经纪公司、保险公估公司等保险中介机构及其分支机构的设立；审批境内保险机构和非保险机构在境外设立保险机构；审批保险机构的合并、分立、变更、解散，决定接管和指定接受；参与、组织保险公司的破产、清算。

3、审查、认定各类保险机构高级管理人员的任职资格；制定保险从业人员的基本资格标准。

4、审批关系社会公众利益的保险险种、依法实行强制保险的险种和新开发的人寿保险险种等的保险条款和保险费率，对其他保险险种的保险条款和保险费率实施备案管理。

5、依法监管保险公司的偿付能力和市场行为；负责保险保障基金的管理，监管保险保证金；根据法律和国家对保险资金的运用政策，制定有关规章制度，依法对保险公司的资金运用进行监管。

6、对政策性保险和强制保险进行业务监管；对专属自保、相互保险等组织形式和业务活动进行监管。归口管理保险行业协会、保险学会等行业社团组织。

7、依法对保险机构和保险从业人员的不正当竞争等违法、违规行为以及对非保险机构经营或变相经营保险业务进行调查、处罚。

8、依法对境内保险及非保险机构在境外设立的保险机构进行监管。

9、制定保险行业信息化标准；建立保险风险评价、预警和监控体系，跟踪分析、监测、预测保险市场运行状况，负责统一编制全国保险业的数据、报表，并按照国家有关规定予以发布。

10、承办国务院交办的其他事项。

扩展资料：

2003年，国务院决定，将中国保监会由国务院直属副部级事业单位改为国务院直属正部级事业单位，并相应增加职能部门、派出机构和人员编制。

中国保险监督管理委员会内设16个职能机构和2个事业单位，并在全国各省、自治区、直辖市、计划单列市设有36个保监局，在苏州、烟台、汕头、温州、唐山市设有5个保监分局。

2018年3月，根据第十三届全国人民代表大会第一次会议批准的国务院机构改革方案，将中国保险监督管理委员会的职责整合，组建中国银行保险监督管理委员会；将中国保险监督管理委员会审慎监管基本制度的职责划入中国人民银行；不再保留中国保险监督管理委员会。

保监会的设立，从根本上是为实现金融宏观调控与金融微观监管的分离，是金融监管与调控的金融业、金融市场日益复杂化、专业化、技术化的必然要求。

五年后，即2003年，银监会的成立标志着中国“一行三会”（中国人民银行、证监会、保监会、银监会）分业监管的金融格局的正式确立，对于增强银行、证券、保险三大市场的竞争能力、更大范围地防范金融风险起到非常重要的作用。确立了央行宏观监管和保监会微观监管的新型保险业监管体系。

参考资料来源：百度百科-中国保险监督管理委员会

明亚保险经纪公司是比较靠谱的。

明亚保险经纪公司于2004年成立，拥有银保监会颁发的保险中介许可证，注册资金高达767574万元。

目前，明亚保险经纪公司和多家知名保险公司达成合作，比如泰康人寿、中国人保、招商信诺保险等等。

如果想了解更多方面，可以戳戳链接：明亚保险经纪公司靠谱吗？和代理人有什么区别？

摩托车保险查询有两种方法：

保险单和保险号。

如果我们想查询摩托车保险，无论是摩托车强制保险还是商业保险，我们都可以访问保险公司官网，点击官网上相应的链接，查询摩托车保险的相关信息。拨打保险公司的官方客服电话，向客服提供相关身份信息。验证身份后，可以进行查询。

或者你也可以携带保单和身份z需到保险公司营业网点，在前台办理车险查询业务。

当我们申请摩托车保险时，我们通常直接去找保险公司的保险推销员。在后期，保险业务员还将为我们提供包括事故理赔在内的一系列售后服务。当然，您也可以查询保险明细。如果你想查询你的保险，你可以找到这个推销员并代他查询。

目前，全国基本形成了机动车信息共享平台。只要输入车牌号，就可以知道车辆在上一年投保了什么险、发生了什么险、遇险次数、保费计算、统计分析等。摩托车强制保险信息平台一般由省、直辖市的财产保险公司建立、使用和维护。是以强制保险理赔信息为内容的数据信息数据库，查询结果比较权威、全面。

扩展资料：

并非所有的汽车保险都可以投保，必须满足某些条件。 在通常情况下，只有在以下三种情况下才可以投强保险，取消被保险车辆的注册，暂停被保险车辆以及丢失被保险车辆。 为了投商业保险，必须在有效期内或在重复的保险单下投保。

机动车保险分为两类，一类是基本保险，包括第三方责任事故保险和车辆损失保险，另一类是车主自愿保险的附加保险，包括全车责任险，车载责任险和自燃险。 损失保险和玻璃破损保险等风险。 保险的基本功能是组织经济补偿和保险给付。

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