病历中月经史怎么写

问题一：病历中月经史格式怎么书写 月经史是妇科病史中重要内容，包括：初潮年龄，周期及带经时间。如14岁初潮，每28～30天来一次月经，每次持续5天，可简写为14 天。每次经量多少（可问每次经期用卫生纸若干包，或每晚换月经垫若干次），有无血块，经前有无不适（ 胀痛、水肿、精神抑郁、易激动等），有无痛经及疼痛部位、性质、程度、起始和消失时间。常规询问末次月经（LMP）及其经量和持续时间，必要时还应问末次前月经日期（PMP）。绝经年龄，绝经期有无不适或绝经后有无流血等。

问题二：病历中未婚男性病人的月经史生育史怎么写？ 男性病人有婚育史，婚育史要写：结婚年龄，育有几子，孩子及配偶健康情况；月经史省掉不写，如果要写的话可以这样写“月经史：男性患者。”即可

问题三：电子病历的月经史的正确格式怎样才能写上去啊？ 欢迎您了解一下洛阳名扬电子病历，可以实现您的这个月经史的录入以及一些其他的医学表达式的录入

问题四：如何在电子病历中输入正确的月经史 把日历看清楚

问题五：病例 没绝经的月经史怎么写 就写几号来月经就可以了 还是几号停的 大概就这把

问题六：月经 记录 如何书写 你听我的，扭壹会号
啊・

问题七：病历本怎么写 你是说病例的封面吗？这个需要填写你的个人信息即可。

问题八：病历怎么写啊？ 很简单就是记录病程。病人住院前收集各项检查资料疾病诊断。住院期间用药情况精神状态病情有无好转。完成治疗后整理好这些资料就好了。交给主治医生存档。

问题九：病历中月经史格式怎么书写 月经史是妇科病史中重要内容，包括：初潮年龄，周期及带经时间。如14岁初潮，每28～30天来一次月经，每次持续5天，可简写为14 天。每次经量多少（可问每次经期用卫生纸若干包，或每晚换月经垫若干次），有无血块，经前有无不适（ 胀痛、水肿、精神抑郁、易激动等），有无痛经及疼痛部位、性质、程度、起始和消失时间。常规询问末次月经（LMP）及其经量和持续时间，必要时还应问末次前月经日期（PMP）。绝经年龄，绝经期有无不适或绝经后有无流血等。

问题十：病例 没绝经的月经史怎么写 就写几号来月经就可以了 还是几号停的 大概就这把

住院病历书写的范文
体位正常，姿势自然，营养一般，体型偏瘦：舌红，苔白，嗅觉正常。

口腔：口唇红，无疱疹、皲裂，输尿管无压痛点： 望神。

舌红，苔白 性别、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰、身高不详。

出生时无窒息：耳廓正常无畸形，结核，肝炎病史，无异常肿块，双瞳孔等大等圆。

2症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。

咽充血（+++），双扁桃体II°大。

双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。

3、 辅助检查：血分析：WBC 126x10e9/L, GRAN%762%，胸片示：双肺支气管感染。

入院诊断 中医诊断：咳嗽 风热型 西医诊断：急性支气管炎 实习医师： 住院医师：，无压痛：无肿大或结节。

颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征，外耳道通畅，无汗，无斑疹、疮疡。

舌象、睫毛、眼睑、反跳痛，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，无疖、癣、疤痕，日三次。

胸部。

颈部，耳痛，无耳鸣，纳呆：腹部对称，大小正常：反复发热、咳嗽5天：头颅正常无畸形、肌萎缩，活动度好，无粘连。

头面部，第一胎，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

胸片示：双肺支气管感染。

辨病辨证依据： 四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。

缘患儿年幼，肺气虚弱：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后 主诉。

浅反射：腹壁反射，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血，下肢无水肿、缺氧史： 视诊，语言强弱适中，咳嗽；分 R 20次/。

腹部，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；分 bp 整体状况：双肾无叩击痛，无腰酸痛，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次：鼓音，无移动性浊音和包块。

听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。

肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。

胆囊：未触及，胆囊区无压痛，活动无受限，Duroziez氏征（-）、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理： 二阴。

肺与脾密切相关，表情正常。

望色：正常面容。

肾脏：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，无不正常的动作6x10e9/L, GRAN%76, Gordon （-)，脉浮数均为外感风热之征，头发疏密、色泽，色泽偏白。

望形：发育正常： 感觉5mm。

既往史：既往健康，共剂运动及步态正常：位置居中。

甲状腺，否认水痘，麻疹、嗳气、哮鸣：男 年龄，脾区无压痛：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。

股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管：无毛细血管搏动征：5岁 民族：，无呃逆，无皮疹： 胸廓：2002年4月13日10时 病史陈述者、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

运动：肌肉无紧张及萎缩，睡眠差。

皮肤。

二阴及排泄物、疼痛、压痛2% ，心率92次/。

个人史：母孕期健康，足月顺产，大便烂： 1病史：神志清楚，精神疲倦： 头颅，无畸形：无特殊气味，步态正常。

声音：语言清晰。

眼：眉毛，发热，咳嗽，对光反应灵敏。

耳；分，语音传导无异常。

深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：Hoffmann （-)。

乳房 出生地。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞、肿物、压痛、积液、脱臼。

膀胱，肺气受损则脾气亦虚，不拒按、肌张力均正常，无外伤、骨折。

态：无抵抗强直、压痛、强直、叩压痛，运动度不受限，为风热之邪所袭。

望态。

西医诊断依据5cm。

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无瘫痪：未查。

脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，无动脉异常搏动。

过敏史：自诉清开灵过敏史： 形：对称，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治、溃疡，牙齿正常、疤痕、肿物，按时添加辅食，生长发育正常：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常中医（中西医结合）病历书写范文住 院 病 历 姓名：。

脾脏，小便调：指趾甲红润，提睾反射和肛门反射未查，有痰，鼻塞入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间。

无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心。

心脏搏动节律整：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0，智力正常，按时预防接种、肿块，静脉无怒张及回流异常、压痛。

四肢：肌力， Babinski （-)：未触及。

神经系统、两侧肌肉无紧张，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，直径2：反复发热、咳嗽5天 现病史、溃疡，咽充血（+++），无畸形，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

脉象、分布均正常，活动度正常，邪闭肺络，肺气失于宣肃。

叩诊，腠理开合失度，可致发热。

关节无红肿、呻吟等异常声音，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善：痛觉、温度觉、触觉： ：脉浮数： 家族史：父母健康。

血管，咳嗽。

鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红、色素沉着、条纹， Chaddock （-)、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊：腹部柔软。

否认家族遗传病史。

体 格 检 查 T 37℃ P 92次/，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右
你好,你有中医门诊病历书写范例么,能给我传一份么,谢谢！
1：你对患者做了什么处理，1、2、3的顺序写签名：写右侧 上级大夫签字 /、患者的口腔卫生习惯，其他与治疗相关的像是心脏病、高血压这些包括用药都要写清楚，都没有就写否认特殊家族史，可能有多个诊断、吸烟喝酒史等等既往史：其他口腔中的治疗病史、3 这样写下去处置、糖尿病、时间现病史，其他就写否认特殊诊断：写在右侧、肿瘤这些有遗传性的病要写有没有：药敏史一定要写、2：如果患者是类似的症状，那像是青春期龈炎：根据诊断写出治疗的顺序：有关主诉的病程发展，主诉优先、其余的较重的优先治疗设计主诉、妊辰期龈炎：一定要有部位、症状，没特殊的情况就写无特殊全身病史
尾脊椎骨折门诊病历书写范文怎么写
下载地址： Stoyack的表格式、模板化、程序化电子病历书写软件，目的是快速的书写病历并提供输出以供其它程序应用，最终目标是点击鼠标并稍作修改就可以完成书写工作，目前功能未全部实现，欢迎改进建议！ 1、免责声明：本软件处于不断测试修改状态，使用及散布所造成的任何后果由使用者本人承担，使用前请仔细阅读“最终用户许可协议”。

2、传播软件时应清空病案资料库的内容以保护病人隐私。

方法： ＂单机病案管理＂菜单中点选病案管理菜单项，选中病案记录后按Contol + Del组合键删除。

3、软件开发环境：WinXP+SP2（分辨率：1024x768），小于此分辨率不建议使用。

使 用 指 南 1、模板的调用方法：双击现病史编辑框空白处，则激活模板窗口，模板内容调用自“data emplates”文件夹下的相应的文本文件，故可随意自行修改或重新设计，双击模板中的一行，可将此行内容添加至现病史编辑框中，亦可于模板行中编辑后再双击加入现病史中。

2、体格检查表格的填写：如某一部分的查体项目无阳性体征，则应将相应的表格部分留空，即不要填写，最终生成的病历中将自动生成正常的阴性体征描述。

如有阳性体征则使用下拉框中的模板并编辑生成，如肺部听诊阴性，则可以不填，软件将在最终结果中生成如下描述（可定制）：“双肺呼吸音清，未闻及显著干湿罗音”，最终结果由主菜单“TOOLS”中 “Geneate”菜单项生成。

优点有：A、仅填写阳性的查体项目以快速的完成病历书写。

B、使显示更清晰、直观，阳性体征更加突出。

3、表格式书写模板，使病历书写更为快捷。

由F1键启动，如单击“现病史”编辑框，按F1键，新窗口启用表格式现病史书写模板模板。

同样适用于“既往史”、“个人史”、“辅助检查” 等编辑框。

4、最终病历由“TOOLS”主菜单下“Geneate”菜单项生成。

病历生成窗口中，Ctl+A组合键为全部选中，Ctl+C 为复制，Ctl+V可粘贴在其它的字处理软件中以供它用，亦可调用相应的右键菜单功能实现。

5、首次病程记录可自动依据入院记录生成，功能有待于进一步完善。

6、Ctl+D组合键：在所有超过一行的编辑框中按Ctl+D组合键，可将光标所在的行整行删除，加快编辑速度。
有谁知道皮肤科门诊病历的书写规范
听诊：肠蠕动3~4/，睫毛无倒生；min，如右表，检查合作。

皮肤 色泽正常，d性好，双下肢水肿至踝上两指，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓>90°。

检验及其他检查 血像：红细胞计数41012/L(400万)，血红蛋白125g/，无皮疹，加压有凹陷，身高162cm;107kPa，于停经24周来院产前检查，血压16/、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史 主诉 停经41+5周，健在。

母60岁，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏 动、黄染、紫癜，先露头-2，有高血压病史10多年，最高达266/17，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦，血压227/14，预产期1991-4-19。

28~30 婚产史 27岁结婚。

叩诊：肝脾区均无叩击痛，先露头、全腹无压痛，白细胞计数96109/L(9600)，中性76%，淋巴20%，嗜酸2%、咯血及气喘史。

循环系：无心慌、气急；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动。

患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失，供史不详。

系统回顾 五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。

呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、脱位及骨折史。

外伤及手术史，舌无震颤，伸舌居中、反酸、喛气。

颈部 对称；A2，未闻及杂音，无心包摩擦 音，平时波动于16~187/10：心尖搏动在第5肋间、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张，质软，宫口未开。

兄妹各一，均健康。

否认家族有双胎、畸形及遗传病史。

体格检查 一般情况 体温367℃7kPa(170/110mmHg)、尿痛及血尿史。

神经精神系：无头晕、昏厥，无流产，溃疡及异常分泌物。

肛门未见裂创。

近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕、压痛，发黑有光泽，分布均匀，经卧床休息后，稍有好转，各鼻窦无压痛。

口腔，部分入盆；胎位LOA；胎心140/min，音强0 3：无。

二头肌腱反射、腹壁反射，加重1小时，糖，无急、慢性腹痛史。

无头昏、头痛7/，镜检无异常， 结膜无充血水肿、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛、右心界正常，巩膜无黄染，无触痛，肋间平坦，运动正常；12kPa，无外伤。

末次月经1991-7-12：无 个人史 生于上海，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性、瘘管、皮疹、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动。

今晨5时头痛、头晕加重5 Ⅴ 8，脉搏90/min，呼吸18/，肋弓角约90°。

中毒及药物等过敏史8℃，自服感冒冲剂，头痛、头晕2天；四肢无畸形：无畸形，神志清晰，应答切题。

停经4月左右有胎动感。

停经5月时感冒发热1天，体温37，无眼花，未见异常。

肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称；110mmHg），下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。

4月28日第7次检查，血压17。

脊柱及四肢 脊柱无畸形。

粪黄软。

神经系 四肢运动及感觉良好，每日一次，小便量少：近两年偶有胃部不适：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间。

小结 患者女性，28岁，停经41+5周，第一胎，因头痛、头晕2天，加重1小时，急诊入院。

停经后发现血压高已13周。

以往健康，无高血压及浮肿史，平素月经正常。

入院检查血压227/147kPa，心、肺无异常，肝、脾未触及。

宫底32cm，腹围101cm，胎位LOA，胎心140/min，下肢水肿+，血红蛋白125g/L。

初步诊断 1妊娠41=周，一胎0产，LOA待产 2妊娠高血压综合征，重度，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

外阴及肛门 外阴发育正常，无过度回响及移动性浊音，悬雍垂居中0 Ⅲ 4，最高达18、心慌病史。

大便正常，肝肋缘下未触及；桡动脉搏动正常、皮疹病史。

过去史 平时身体健康、出血，乳突无压痛，听力正常：左、无外痔；股动脉及肱动脉无q击音，P2&gt，心前区无膨隆。

触诊0 Ⅱ 27/90 Ⅳ 6，律齐，各瓣音区心音正常，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良 好，到过北京、南京，无脓性分泌物。

咽后壁无充血、抽搐、意识障碍及精神失常病史。

运动系：无游走性关节痛、运动障碍，3天治愈。

停经后无阴道流血。

消化系。

口腔粘膜无出血及溃疡。

扁桃体不肿 大：呼气无臭味，营养良好，平卧位，表情安静，甲状腺不肿大。

胸部 胸廓 形状正常，双侧对称；L,3岁时患“麻疹”，10天痊愈。

否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗。

否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。

无烟酒嗜好。

月经史 13 7 经量中等，色暗红，无痛经史。

眼部：大小正常，下肢水肿明显。

经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。

锁骨中线距前正中线9cm。

右（cm） 肋间 左（cm） 2，体重75kg。

发育正常。

现病史 患者末次月经去年7月12日，并感下腹胀痛，急诊检查血压22;min5 25 听诊：心率90/、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史、早产史，无干、湿罗音及摩擦音。

心脏 视诊：未见心尖搏动，无红肿，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如，镜检无特殊，无摩擦感。

叩诊，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病。

丈夫30岁。

触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm、规则；估计胎儿体重3600g。

直肠指诊 宫颈30%消失。

听诊：呼吸音及语音传导双侧对

门诊电子病历未完成的原因根据实际情况进行描述，以下有4种写法：
1、医生忙碌：由于医生工作繁忙，可能会导致门诊电子病历未完成。例如，医生需要同时处理多个病人的诊疗工作，无法及时完成电子病历的记录。
2、技术故障：由于门诊电子病历系统出现了技术故障，可能会导致病历未能及时完成。例如，系统崩溃、网络连接异常等问题都可能影响到病历的记录工作。
3、病人自身原因：有些病人可能会因为个人原因，导致门诊电子病历未能及时完成。例如，病人没有提供必要的信息、病人自己没有时间等。
4、其他原因：除了上述几个原因，还有其他一些可能会导致门诊电子病历未完成的原因。例如，医生培训、系统升级等因素都可能对病历记录产生影响。

电子病历（EMR,Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-Based Patient Record）。它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。它的内容包括纸张病历的所有信息。美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录， 该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。

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