在外加信号触发下能转换工作状态的电路。通常用触发器的输出端电压表明其工作状态。触发器分为两类。一类称为双稳态触发器，它有两个稳定的工作状态。在外加信号触发下电路可从一种稳定的工作状态转换到另一种稳定的工作状态。另一类称为单稳态触发器，它有一个稳定的工作状态和一个暂时稳定的工作状态。无外加信号触发时触发器处于稳定的工作状态，在受外加信号触发后触发器从稳定的工作状态转换到暂时稳定的工作状态，经过短暂时间后，自动返回到原来的稳定工作状态。 触发器 双稳态触发器基本电路如图1的上半部。它由两个反相器直接耦合而成。反相器1由晶体管T1和电阻Rc1R11及R12组成,反相器2由晶体管T2和电阻Rc2、R21及R22组成。反相器1的输出端Q即是反相器2的输入端，同样，反相器2的输出端悩也是反相器1的输入端,两级反相器是互相反馈的。这个电路具有两种稳定状态:一种稳态是T1管导通、T2管截止，Q端为低电位、悩为高电位;另一种稳态是T1管截止、T2管导通，Q端为高电位、悩端为低电位。加上电压 Ec和-Eb后电路即进入一种稳定状态。若不加触发信号，电路则永远处于这个稳定状态。
欲使电路从一种稳态转换到另一种稳态，必须外加触发信号。图1的下半部分是两个引导触发信号给各个反相器的电路。它们分别由微分电路R1C1、R2C2和隔离二极管D1、D2组成。
当外加负触发脉冲作用于引导电路的“S”端时,通过微分电路R1C1使D1导通,b1点呈低电位。此时不论触发器原处何种状态T1管截止，Q点变为高电位,T2管导通，悩点变为低电位。这种稳态称为触发器的“置位”状态，“S”端称为“置位”端。反之,外加负触发脉冲作用于“R”端时,则使悩端为高电位,Q端为低电位。这种稳态为触发器的“复位”状态,“R”端称为“复位”端。具有置位、复位功能的触发器称为R-S触发器。
双稳态触发器可用来构成各种计数器、分频器和寄存器等。
射极耦合触发器又称施密特触发器，其原理电路如图2。它也由两级反相器直接耦合而成。第一级反相器的输出端c1是第二级反相器的输入端。第一级反相器的输入端接输入触发电压ui，第二级反相器的输出端提供输出电压u0。两级反相器通过公共的发射极电阻Re耦合在一起，因而称射极耦合触发器。这种触发器也有两种稳定状态,一种稳态是T1管导通、T2管截止,输出u0为高电位；另一种稳态是T1管截止,T2管导通,u0为低电位。触发器的稳定状态决定于输入u电位的高低，因此这种触发器具有电位触发特性。当输入ui为低电位时,T1管截止,c1点电位升高，使T2管导通,输出u0也是低电位。当ui为高电位时，T1管导通,c1点电位下降，使T2管截止,u也是高电位。射极耦合触发器可用于波形的整形和鉴幅。 触发器 单稳态触发器单稳态触发器也由两个反相器构成(图3a)。与图1 的双稳态触发器相比，由晶体管T2组成的反相器2完全相同,但由晶体管T1组成的反相器1中,用电容器C代替电阻器R11，且R12接向 Ec。另外，在T1管的b1点接有由D1、R1及C1组成的引导电路, ui即外加触发信号。触发器的状态电压由c1及c2点输出。 触发器 图3b的波形表明单稳态触发器的工作过程。在外加负触发脉冲u到来以前（0～t1期间）,触发器处于稳定状态。由于b1点通过R12接向电压 Ec，T1导通,T2截止。c1点的电压uc1为低电位,c2点电压u为高电位,电容器C被充电。在t=t1瞬间,u到来,通过微分电路R1C1使D1导通,b1呈低电位，T1由导通变为截止,uc1上升为高电位；T2导通，uc2下降为低电位。这时,电容器C通过T2放电形成暂时稳定状态(t1～t2期间)，称为暂稳态。随着电容器C的放电，b1点电位上升，当t=t2时，b1点的电位又使T1管导通,uc1下降为低电位，T2管又截止,uc2电位上升。在t2～t3期间，uc2因受Rc2C充电的影响而上升缓慢，形成恢复期。t3以后进入原来的稳定状态。单稳态触发器可用于脉冲整形和脉冲延时。 触发器 各种触发器均可由分立元件构成，也可由集成电路来实现。但随着集成电路技术的发展，集成触发器品种逐渐增加，性能优良，应用日益广泛。基本触发电路有R-S触发器，T触发器，D触发器，J-K触发器等。
参考书目
J Millman and H Taub, Pulse, Digital and Switching Waveforms, McGraw-Hill,New York,1965
间变性淋巴瘤激酶（ALK）突变的形式有过量表达、与其他基因形成融合基因，发生点突变等等。ALK基因融合突变是非小细胞肺癌（NSCLC）常见的一种驱动基因，中国非小细胞肺腺癌中ALK融合突变阳性的比例为53%，在非小细胞肺腺癌、年轻患者（小于60岁）以及不吸烟的人群中发生率较高，ALK阳性的非小细胞肺癌被认为是一种分子亚型，相对应的靶向药物与EGFR分子亚型完全不同。
ALK融合基因突变主要在肺腺癌里常见，一般肺鳞癌患者ALK融合基因突变概率很低，有报道说1400个肺鳞癌患者里ALK融合基因的发生率为13%。考虑到ALK总体突变频率仅有5%，所以对于鳞癌患者也是可以做一下ALK检测的。由于非小细胞肺癌里的驱动基因突变一般是互相排斥的，或者说一山不容二虎，癌细胞也没有必要搞两个驱动突变。有研究说亚裔的EGFR、KRAS野生型的腺癌患者，ALK阳性比例高达30%-42%，因此如果发现EGFR和KRAS是野生型，是更有必要测下ALK基因的。
一、ALK融合突变的检测
图1：非小细胞肺癌中ALK的重排形式
据报道，目前已发现21种EML4-ALK的融合形式，另外ALK还可能与TFG、KIF5B、KLC1、PTPN3、STRN等基因发生融合，因此ALK融合突变的诊断是存在一定难度的。下表是关于ALK融合突变的诊断方法，及其相应的特点。
表1：ALK基因检测的方法
需要注意，临床常用的三种方法是FISH、Ventana IHC及RT-PCR，三种方法FISH的灵敏度最低。因此，如果是胸腔积液、细针穿刺取到的细胞学样本做成的蜡块，不建议使用FISH，避免假阴性。另外通过抽血检测循环肿瘤DNA（ctDNA），循环肿瘤细胞（CTC）也正在发展起来。总之在面对ALK检测结果模棱两可的时候，一定要换一个检测方法去验证，也没有哪一种方法灵敏度和特异性都是100%。
二、ALK的靶向药物
ALK融合突变阳性的患者使用克唑替尼可以获益，克唑替尼具有ALK、c-MET、ROS1三个靶点。克唑替尼治疗ALK阳性的非小细胞肺癌客观缓解率达60%，无进展生存期为8-10个月，显著改善并延长的总生存期。需要注意的是，克唑替尼的赠药政策与其他靶向药物不同，第一年买四个月赠八个月，第二年仍需要买四个月，才能终身获赠，合计下来得几十万，价格相对较高，所以使用之前一定明确是ALK突变才行。
图2：相比多西他赛、陪美曲塞，ALK阳性的肺癌患者使用克唑替尼获益明显。
不管如何，靶向药物都有一个短板就是耐药，使用克唑替尼的患者往往在1-2年内出现对克唑替尼的耐药，以中枢神经系统的复发进展较为常见。
表2：ALK耐药的原因和应对策略
克唑替尼耐药后，后续还有二代，三代的ALK抑制剂，最近的发现三代ALK抑制剂劳拉替尼（3922）耐药后，患者如果是存在L1198F导致的耐药，可以可以重新用回克唑替尼。几种二代、三代ALK靶向药物的简介如下;
1、艾乐替尼（Alectinib，代号CH5424802），效率比克唑替尼强10倍，可对抗大多数的ALK激酶区突变，且对脑病灶控制较好。日本的一项临床研究使用的计量为每次300mg、每日两次，46名患者的43名获得客观缓解（客观缓解率达935%），日本已经批准了该药使用，美国FDA也已经批准该药用于克唑替尼治疗后耐药的患者。2016年ASCO会议上报道了一项研究，艾乐替尼一线治疗ALK阳性非小细胞肺癌中的无进展（PFS）显著优于克唑替尼。克唑替尼的中位PFS为102个月，而艾乐替尼的中位PFS要大于203个月。相比克唑替尼，艾乐替尼使得疾病恶化或死亡风险显著降低66%。该药
2、色瑞替尼（Ceritinib，LDK378），对C1156Y具有良好的活性，该药的最大耐受计量为每天750mg，亚裔人的耐受计量可能到不了那么高，又说600mg的。79例克唑替尼耐药的ALK阳性非小细胞肺癌使用该药后，ORR为57%。一项涵盖114名患者的临床表明色瑞替尼的中位PFS为86个月。最常见的副作用是恶心、腹泻、呕吐和乏力。有患者反映色瑞替尼的副作用非常大，很少有人耐受，但是如果撑过去了则可能获益期较长。
3、Brigatinib（AP26113），一种新型的ALK和EGFR双重抑制剂，可强效抑制ALK的L1196M突变和EGFR的T790M突变。2016年ASCO会议上公布的一项研究结果，即将患者1:1随机分为两组，A组患者每天口服Brigatinib药物90mg，B组患者前7天每天口服Brigatinib药物90mg，后面加量到180mg，两组人群的ORR分别为46%/54%，A组有一例证实的完全缓解，B组有五例证实的完全缓解，中位PFS分别为88个月/111个月。证明了该药良好获益。
4、劳拉替尼（Lorlatinib，PF06463922），该药应该算是第三代ALK抑制剂，可抑制克唑替尼耐药的9种突变，具有较强的血脑屏障透过能力，入脑效果较强，特别适合对其他ALK耐药的晚期NSCLC患者。2016年6月5日，辉瑞在ASCO会议上公布了该药的I/II期临床研究数据，入组的54例患者有41例为ALK阳性，12例为ROS阳性，其中39例有脑转移。该临床试验最终确定的给药方案为每日1次100mg，患者的总应答率为46%，3例实现完全应答，16例实现部分应答，中位PFS为114个月，另外还显示出缩小转移性的脑部肿瘤体积的效果。
另外还有几个药物如X-396，ASP3026等，其相应的靶点和相关数据见下图，如有兴趣的可以追溯相关参考文献进行延伸阅读。
图3：ALK新一代抑制剂的特点，最后两列为可以克服的克唑替尼耐药位点，以及无能为力的位点。
三、HSP90抑制剂与ALK耐药
联合热休克蛋白（HSP90）是一类称为“分子伴侣”的蛋白质，可帮助新合成的蛋白质形成发挥他们特定生物学功能的正确形状。体外细胞系研究发现HSP90抑制剂Ganetespib对ALK阳性的细胞系有活性，且不管是否经过克唑替尼处理都是如此（见下图）。我们可以看到突变的EML4-ALK和HSP90是需要相互结合的。目前有关HSP90抑制剂Ganetespib的临床试验正在进行中。
另一种HSP90抑制剂是AUY922，目前正在进行ALK阳性的NSCLC的II期临床试验，每周计量70mg/平米。疾病控制率为59%（未经克唑替尼治疗的控制率为100%，克唑替尼耐药组的为36%）。
图4：ALK阳性NSCLC的靶向治疗机制
四、EGFR和ALK双突变患者
普遍认为，ALK和EGFR基因是互斥的，因为肿瘤其实没有必要制造两个驱动基因。但是对于后期经过多种治疗后，反复耐药的患者。EGFR和ALK共存的概率也不容忽视。对于这一部分患者，联合使用EGFR和ALK的抑制剂较好，比单独使用一种起到更好的控制作用，但是联合治疗副作用会较大，也需要看患者的耐受情况。目前关于两类靶向药物联用效果、副作用等还缺乏数据。当然这部分患者可以考虑下Brigatinib（AP26113），该药是ALK和EGFR双靶点的抑制剂，可以考虑参加入组试验等。但问题是该药可以抑制EGFR和ALK守门员突变（T790M，L1196M），如最开始就使用Brigatinib，这可能是把最后一张牌给打了。
笔者曾见过一个原发性双突变的患者，同时具有EGFR和ALK阳性，该患者的治疗情况也将及时追踪，后续再和大家呈报。
五、什么时候停药
即便是出现局部进展，也不是立刻停止克唑替尼等靶向药物的理由，因为可能还有很多癌细胞被药物所抑制。立即停止靶向药物，会导致肿瘤的爆发性进展。
一项关于使用克唑替尼抑制ALK阳性非小细胞肺癌的研究发现，克唑替尼治疗进展后，继续使用克唑替尼相比停止克唑替尼的患者获益更好。6个月总生存率为763% vs 312%，1年总生存率为647% vs 329%，OS为164个月 vs 39个月。
也有部分患者使用克唑替尼后，肿瘤病灶快速消失掉了，于是患者把药给停止了，后来导致报复性的复发，有些患者再用克唑替尼也控制不了，即是一种脱靶效应，虽然这其中的机理不知道，但是确实是存在的。这些现象是某些患者的血泪教训，虽然没有临床数据，但值得警惕。因为CT看不到肿瘤了，不代表肿瘤细胞完全被杀灭干净了。停药是一个非常谨慎的事情，望广大患者和家属慎之再慎。
六、完美的闭环？
劳拉替尼（Lorlatinib，PF06463922）被作为ALK靶点的最后一张王牌，因为克唑替尼耐药的所有位点该药似乎都能克服。直到出现了L1198F。新英格兰医学杂志报道了一名患者治疗经过（见下图）。该患者首先使用克唑替尼，耐药后检测发现了C1156Y，但是这个患者对二代ALK抑制剂没有应答，不得已使用劳拉替尼，但是后面新出现的L1198F导致对劳拉替尼耐药，看似山穷水尽，却不曾想L1198F突变导致了与克唑替尼结合更好，逆转了C1156Y的作用，患者对克唑替尼重新复敏。
图5：L1198F导致的劳拉替尼耐药对克唑替尼重新复敏
这是一个非常有意思的发现，即劳拉替尼这个药物也不是最后的一张牌，这个药物耐药了，也许之前被放弃的药物仍可以有效。所以也有说法ALK是一种钻石突变。但需要谨慎的是不是每一个劳拉替尼耐药的患者都这样。我们从图示看出患者同时存在C1156Y和L1198F突变，才造成了这种逆转。也许其他的突变位点如L1196M等和L1198F就没有这种协同效果。或者还有可能劳拉替尼耐药的原因是其他的旁路激活，如KRAS或EGFR等，具体的还是可以根据基因检测结果来谨慎分析和对待，不过现在的测序技术抽血测ctDNA检测ALK的这些激酶突变总可能会有阴性，ArmsPCR等检测方法也还没有相应的产品，暂时只能尽量地取耐药后的新发组织样本，进行二代测序检测。
编者：翱宇
参考文献：
1、冯勤杨欣林冬梅，ALK阳性非小细胞肺癌的诊断，中国肺癌杂志2 0 1 5年2月第1 8卷第2期。
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