子宫内膜异位症药物治疗

包括对症治疗和激素抑制治疗。

(1)对症药物治疗：多采用非甾体类抗炎药缓解慢性盆腔疼痛及痛经。对症治疗不能阻止病情进展。

(2)激素抑制治疗：其主要机制是造成体内低雌激素环境，使患者形成假孕，或假绝经，或药物性卵巢切除状态，导致异位内膜萎缩、退化、坏死达到治疗目的。

1)假孕治疗(pseudopregnancy therapy)

①避孕药：通过连续服用造成类似妊娠的长期人工闭经，引起异位子宫内膜组织蜕膜化和萎缩而发挥作用。目前使用的避孕药均为低剂量高效孕激素和炔雌醇的复合片，可诱发假孕，缓解痛经和减少经量。可连续应用或周期应用。连续应用的疗效比较肯定，一般用法是每日1片，连续用6～12个月。不良反应较多，如恶心、血栓形成、痤疮、脱发、肌肉增多、乳房减小和声音变粗等，但相对较轻微。

②孕激素类药物：其作用机制为抑制垂体促性腺激素释放并直接作用于子宫内膜和异位内膜，最初引起子宫内膜组织的蜕膜化，继而导致内膜萎缩和闭经。临**常用醋酸甲孕酮，每日口服30mg，或甲地孕酮每日口服40mg，或炔诺酮每日口服5mg,一般连续应用6个月。疗效与达那唑和GnRHa等接近，费用较低，副反应也小。药物不良反应主要为体内吸收不稳定而致阴道不规则流血，发生率38%～47％。其他的副作用包括恶心、乳房发胀和液体潴留，体重增加、血清脂蛋白水平异常等。停药后月经能恢复正常。

2)假绝经治疗(pseudomonous therapy)

①促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)：为人工合成的10肽类化合物，作用与天然的GnRHa相似，但对GnRHa受体亲和力强，对肽酶分解的稳定性好，半衰期长，效价约是GnRH的100倍。作用机制主要是通过抑制垂体促性腺激素的分泌，导致卵巢分泌的性激素减少，造成体内低雌激素状态,出现暂时性绝经，起到药物暂时去势的作用而达到治疗目的。故此疗法又称“药物性垂体切除”(medical hypophysectomy)，或“药物性卵巢切除”(medical oophorectomy)。目前我国常用的GnRHa类药物有：亮丙瑞林(抑那通，leuprorelin)3．75mg，月经第l天皮下注射一针后，每隔28天注射一次，共3～6次；戈舍瑞林(诺雷德，goserelin)

3.6mg，用法同前；曲普瑞林(达菲林，tryptorelin)3．75mg，肌肉注射，用法同前。一般用药后3～6周血清雌激素水平达到去势范围内并出现闭经，可使痛经缓解。主要副作用为血管运动综合征和骨质疏松，前者主要表现为潮热、阴道干涩、性欲降低、乳房胀痛、失眠、抑郁、易激惹和疲倦等绝经症状。停药后大部分症状可以在短期内消失，并恢复排卵，但骨质丢失需要1年甚至更长时间才能恢复。该类药物治疗最大优势为副作用可以预防，即应用GnRHa3个月可给予反向添加治疗(add-back therapy)，即妊马雌酮0．625mg(倍美力)加甲羟孕酮2mg，每日1次。主要机制为体内不同器官及组织对雌激素反应剂量不同，反向添加目的是使体内雌激素水平维持在低于内异症复发而高于神经血管系统及骨质疏松发生范围，即“窗口”剂量，有效预防副作用。

②达那唑(danazol)：合成的17α-乙炔睾酮衍生物，口服吸收较好。能抑制FSH、LH峰，从而抑制卵巢甾体激素生长能力，直接与子宫内膜的雄激素和孕激素受体结合，抑制内膜细胞增殖，导致子宫内膜萎缩、短暂闭经。用法：每次200mg，每日2～3次，月经第一天服用，持续用药6个月。如痛经不缓解或未出现闭经，可每日服药4次。不良反应是卵巢功能抑制症状及雄性化作用，如多毛、痤疮、声音变粗(不可逆转)、皮质增加、头痛、潮热、性欲减退、体重增加、肝功损害等。近年来研究表明该药可引起高密度脂蛋白降低，长期应用可引起动脉粥样硬化性心脏病的危险。近年全身用药临床应用越来越少。

3)其他治疗

①孕三烯酮(gestrinone)：19-去甲睾酮甾体类药物，有雄激素和抗雌激素作用。血浆中

半衰期达24小时。2.5mg，每周服药2次，月经第一天起服，连续用药6个月，用药期间如出现突破性出血，可适当增加剂量，最大剂量可用到10mg/周。不良反应更包括雄激素和抗雌激素作用、肝功能异常等。大多数不良反应轻微，且为一过性，但有些不良反应如声音变化、多毛和阴蒂肥大很可能是不逆转的。

②米非司酮（mifepristone） ：为孕激素受体调节剂，具有抗孕酮和抗糖皮质激素作用，能抑制排卵，干扰子宫内膜的完整性。每日口服25～lOOmg，可以抑制子宫内膜异位症，但长期疗效有待证实。不良反应包括烘热、疲倦、恶心和一过性肝酶升高。无雌激素样影响，也没有用GnRHa治疗导致骨质丢失的危险。

治疗原则

缓解疼痛、减少出血、恢复月经周期和促进生育。

具体治疗方案需根据患者的年龄、生育要求、症状等综合考虑。

症状较轻者可选择期待治疗，定期监测子宫腺肌病的进展，必要时可进行药物或手术治疗。

症状较轻、有生育要求及近绝经期的患者可进行药物治疗，症状严重者可考虑介入治疗和手术治疗。

药物治疗

非甾体抗炎药

主要用于缓解疼痛，适用于疼痛剧烈的人群。

常用药物包括布洛芬、吲哚美辛、阿司匹林等。

不良反应主要包括胃肠道反应，可导致肝肾功能异常，长期使用需警惕胃溃疡的可能。

短效口服避孕药

缓解疼痛和减少经量，长期连续服用可造成类似妊娠的人工闭经，称为假孕疗法。

常用药物包括去氧孕烯炔雌醇片、屈螺酮炔雌醇片。

不良反应主要包括恶心、呕吐，40岁以上或有糖尿病、高血压、血栓史及吸烟的患者，要警惕血栓栓塞的风险。

孕激素

孕激素与内源性雌激素共同作用，可导致高孕激素性闭经，从而缓解痛经，减少月经量。

常用药物包括地屈孕酮、甲羟孕酮。

不良反应主要包括恶心、水钠潴留、体重增加及阴道不规则出血等。

促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）

使卵巢激素水平降低，出现暂时性闭经，称为“药物性卵巢切除”，可有效缓解疼痛，缩小子宫体积。

年轻、有生育要求和接近绝经期而症状严重的患者可用GnRH-a治疗。

不良反应主要包括潮热、阴道干燥、性欲减退和骨质丢失等绝经症状，可以给予反向添加治疗和钙剂补充。停药后骨质丢失通常需1年才能逐渐恢复正常。

左炔诺酮宫内缓释系统

有效缓解疼痛、减少月经量。

可作为月经量过多的子宫腺肌病患者的首选治疗方法。

不良反应主要包括月经改变，如淋漓出血及闭经；也可有脱落和下移的情况发生。因此对于子宫过大、严重痛经的患者可先给予GnRH-a治疗后再放置。

达那唑

抑制体内促卵泡生长激素和黄体生成素生成，增加雌孕激素代谢，与子宫内雌孕激素受体相结合，抑制内膜细胞增生从而导致闭经。

不良反应主要包括恶心、头痛、潮热、体重增加、痤疮、性欲减退、声音改变等症状，但发生率较低，且症状轻微。

手术治疗

手术禁忌证：合并泌尿生殖系统感染、合并妊娠、伴有妇科恶性肿瘤、对造影剂过敏、穿刺点存在皮肤感染、肾功能不全、免疫抑制状态者。

病灶切除术

适用于药物治疗失败、有生育要求的患者，目的是切除病灶、缓解症状、保留生育功能，术后复发的可能性大。

子宫全切术

适用于症状严重、无生育要求或药物治疗无效者，可行子宫全切术，是否保留卵巢取决于卵巢有无病变和患者的年龄。

子宫动脉栓塞术

适用于子宫腺肌病导致子宫急性大量出血者、拒绝子宫全切手术治疗者、预估手术治疗难度大者、难以耐受手术治疗者，对对比剂过敏者、可疑恶变者、月经期、妊娠期、哺乳期、凝血功能障碍者禁用。

中医治疗

中医治疗子宫腺肌病基本从“瘀”论治，以活血化瘀为主要治疗原则，通过辨证论治、中药周期疗法、中药灌肠、针灸（如神阙隔姜灸加针刺疗法）等多种方式，在缓解症状、改善体征等方面有疗效，可减轻子宫腺肌病患者的痛苦。需前往正规中医医院，在专业医师的指导下进行治疗。

其他治疗

高能聚焦超声消融治疗

一种无创的治疗方法，适用于绝经前女性、病变处肌壁厚度>3厘米的患者。

盆腔感染者、可疑恶变者、月经期、妊娠期、哺乳期、多次手术史致瘢痕严重者禁用。

辅助生殖技术

适用于子宫腺肌病合并不孕者，在使用GnRH-a预处理后积极选择辅助生殖技术助孕，推荐体外受精-胚胎移植技术及其衍生技术。

打针更年期症状是暂时的，结束后会恢复同时也可以用其他药物反向添加治疗你也可以选择放曼月乐加中医调理，但是最佳效果最好是打针后再放环更好

上海第一妇婴保健院-妇科-孙静主任医师

---