某某大学 学年度第 学期
申请日期: 年 月 日
学号 姓名 性别 出生日期 身份z号
系级 学系 年级 (班)组 联系电话
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联系地址
休学原因 :
生病 服兵役 拟重考 成绩不佳 适应不良 课业压力不胜负荷 移民 游学 感情因素 意外事故 工结婚或生产 家庭变故 未注册 休学逾期未复学 缺旷课超过期限 扣考学分过多 违反校规 志不合 其它原因 家庭经济因素 勒令休学
申请自第()学年第()学期至第()学年第()学期止,共计()学期
此 致
导师(指导教授) :
系(所)主任 :
学 生:
学生家长: 签章
会签单位(导师及系主任签准后,方可办理)。
(1)系办公室 (2)图书馆 (3)系教官 (4)生辅组兵役 (5)生辅组就学贷款
(6)保组平安保险 (7)课注组 (8)代办人签名
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