2021年西安市医保门诊慢性病政策较往年有了大幅度的调整，病种数量增加、最高封顶线调整、鉴定标准完善、联网实时结算开始等，一系列的变化都是为了解决参保人“看病难、看病贵、报销慢”的问题。那么作为普通的参保人，我们最关注啥？肯定是：我能报销多少钱？那么究竟能报多少钱呢，下面就来详细地说一说。

2021年西安医保门诊慢性病的政策较往年有了较大调整

一、门诊慢性病到底能报销多少钱（仔细注意看计算方法和步骤）

1、报销范围

纳入医保报销范围的费用才能按规定进行报销（医保报销范围的费用=当次发生费用总金额-医保范围外项目-先行自付项目）。

医保范围外项目指：全自费项目（如自费药）或超出医保支付限额（如某个药品有限价，超出限价为自费）。

先行自付项目指：医保药品分甲、乙类。甲类全部纳入报销范围，乙类药品需先自付一部分（职工自付4%，居民自付5%），再纳入报销范围。

2、报销计算方法

第一步：个人先累计起付线，可自行选择支付方式（如医保卡、现金、微信、支付宝等支付）。文字写起来太拗口，举例说明：张三，职工医保，已经通过了高血压伴并发症的门诊慢性病的认定，一年最高能报销5000元。

2021年1月1日，张三第一次去定点医院（或药店）购药，总共花费500元，其中甲类药品300元，乙类药品50元，医保范围外药品（即自费药）150元。那么纳入报销范围的金额为=350（总金额）-150（自费项目）-50×0.04（先行自付项目）=198。因为职工医保门诊慢性病的起付线是700元，这部分费用不够起付线，因此198元全部累计入起付线，费用由张三个人支付，支付方式可自由选择（如医保卡、微信、现金、支付宝等）。

第二步：超过起付线后，按规定进行报销，个人只支付自己负担的部分，可自行选择支付方式（如医保卡、微信、现金、支付宝等）。

还是举例说明：2021年2月1日，张三第二次购药，总花费1000元，其中甲类药品600元，乙类药品350元，医保范围外药品（即自费药）50元。那么纳入报销范围的金额为=1000（总金额）-50（自费项目）-350*0.04（先行自付项目）=936元。第一次购药张三已经累计了198的起付，再累计700-198=502元即可开始报销。剩余936-502=434元可按比例报销。职工医保的报销比例为70%，则此次购药张三可报销434×70%=303.80元。

2021年2月8日。张三第三次购药，总花费1700元，其中甲类药品1500元，乙类药品200元。那么纳入报销范围的金额为=1700（总金额）-0（自费项目）-200×0.04（先行自付项目）=1692元。张三已经累计够了起付，这次直接按比例报销即1692×70%=1184.40元。

第三步：超过上限后不再报销。每月不超过全年总限额月均三倍，全年不超过本人认定病种的最高年度限额。

可能不好理解，还是以张三举例说明，2021年3月8日张三又去医院买药了，这次共花费了6000元，全在报销范围内，那么张三本次能够报销多少钱呢？

首先，按照报销比例，张三本次花费可报销=6000×70%=4200元。

其次，因为张三申请的是高血压伴并发症的这个门诊慢性病病种，这个病种最高只能报销到5000元。由于2月1日、2月8日已经分别报销了303.80元、1184.40元，所以这一次张三最多只能报销：5000-303.8-1184.40=3511.80元。

最后，这3511.8元，张三能够一次报销完吗？答案是：不能。因为按照政策规定，张三每个月报销的金额不能超过全年总限额月均三倍，也就是张三每个月最高能报销=5000÷12×3=1250元。张三想要花到最高报销限额，至少需要三个月的时间。

西安医保门诊慢性病有起付线、最高报销限额、每月限额和用药量的规定

二、报销中可能遇见的问题

1.为什么我去了药店，药店要先扣我700元之后再买药？

门诊慢性病共44个病种，除大骨节病、氟骨症中重度及慢型克山病三个地方病不设起付线外，其他病种报销均按规定设起付线，一个报销年度只收一个起付线。参保职工起付线标准为700元，参保居民起付线标准是350元。在就医购药过程中个人支付金额累计到起付线后的费用，符合医保支付范围的，按照报销比例进行报销。起付线是需要个人支付的部分，可以选择使用个人账户支付。也就是说，你是职工医保，那么你需要先花够700元，超过700元的部分，按照70%的比例报销。如果是居民医保，需要先花够350元，超过部分按照65%的比例报销。

2.2021年1月初，已经买了药开了发票怎么办？

（1）如果是非慢性病定点药店或者非定点医疗机构均不可报销。（这一点非常重要，请仔细看，简单说就是：非定点不报销）

（2）慢性病报销实行年度限额管理。截止年底时在定点医院或药店直接结算后未达到当年个人年度报销限额，可将定点医药机构的购药发票、明细小票、处方等资料交给单位，次年1月至3月交参保所属经办中心进行报销。刷医保卡个人账户的不在报销范围内。（仔细看，有时间要求和除外内容）

3.离我近的药店和定点医疗机构都没有我要买的药怎么办或者附近医院药店系统没有开通怎么办？

西安市一级（含社区医院）、二级、三级全部定点医疗机构及150家定点零售药店均为慢性病定点医药机构。非定点不报销，为了能报销，还是去定点的医院或者药店吧。希望药店能再多一点，就更好了。

4.2021年以后住院，可以在医院申请慢病资格，以前住院的没有申请，现在想申请慢病怎么办？

（1）2021年1月1日之后因慢性病在二级及以上医院住院的，在该院出院结算时即可在医院医保办进行申请。

（2）2021年1月1日之前因慢性病在二级及以上医院住院的，将相关资料交给单位经办人（参保职工）或社区（参保居民），统一报送至医保经办机构办理（全年工作日均可办理，次月享受）。

2021年是西安医保门诊慢性病实时联网结算的第一年

5. 需要个人支付的部分怎么办理？

很简单，如果是职工医保，用自己医保卡里的钱直接支付就行了，如果你的医保卡里没钱，或者你是居民医保（没有医保卡），那么就可以用现金、支付宝、微信支付。

6.为什么要规定年度最高报销限额和每个月的最高限额？

我的理解是慢性病的政策是医保报销政策中的一个特例，从它的名称就可以看出，它是一种补助，不是完全的报销政策，医保报销的重点在住院治疗的部分，因此会设置一个最高报销限额。为什么又要设置每个月的报销额度呢？一方面慢性病是需要长期治疗和恢复的，而且大多数是不可逆的，需要确保患者每个月都可以得到治疗，避免一次性花完报销额度，后续治疗受到影响，另一方面医保基金也要降低支付风险和均衡支付。

7.我是第一次申报门诊慢性病，什么时候能够享受报销政策？

初次申报门诊慢性病资格通过认定后，从认定通过的次月起享受门诊慢性病的报销政策。举个例子，你2021年1月通过了认定，从2021年2月起就可以享受报销政策了。

8.我去医院或者药店不方便，可以一次购买几个月的药吗？

这个需要医院的医生根据你的病情来决定，最长可以开具不超过3个月的用药处方。