口腔助理医师牙体牙髓病学：根管治疗术

根管治疗器械分为：

1. 开髓器械：高速和低速手机、各种裂钻和球钻

2. 根管预备器械

3. 根管消毒器械：将根管消毒药物送入根管内，如：螺旋输送器、注射器、扩孔钻、棉捻、纸捻等

4. 根管充填器械

5. 照明及窥视器械，如手术显微镜

l 根管预备器械包括

1. 根管探查器械：主要有光滑髓针和根管探针

2. 拔髓器械：主要是倒钩髓针

3. 根管切削器械：包括不锈钢器械(主要用于探测根管通路和直径)和镍钛合金器械

K锉

H锉

机用镍钛器械包括：profile , protaper , lightspeed , Mtwo ,GT ,K3

4. 根管冲洗器械

1) 27号冲洗针头

2) 超声根管治疗仪。原理：超声冲洗时产生空穴作用、声流作用、产热作用，与冲洗液的协同作用 ，溶解和松动根管内坏死组织，清除根管壁玷污层

5. 根管长度测定器械。常用的根尖定位仪有RootZX

l 根管充填器械

1. 输送糊剂器械：螺旋充填器、扩孔钻

2. 充填牙胶器械：

1) 侧方加压器(spreader)

2) 垂直充填器械(plugger)

3) 携热器(heating carrier)

4) 热牙胶注射充填系统

5) 固核载体插入充填系统

根管预备

l 目的 ：

1. 根管系统彻底清创，将根管预备成特定形状，便于充填

2. 冲洗洁净

l 根管清理：包括机械清理和冲洗洁净

u 根管冲洗的目的是：

1. 消毒灭菌，溶解坏死组织，有助于清除根管内残余组织、碎片、微生物

2. 润滑根管壁，利于根管扩大，减少器械折断的机会

3. 软化根管壁牙本质，有助于根管的化学预备

u 根管冲洗药物：洗必泰、次氯酸钠、酒精、过氧化氢、EDTA

u 根管冲洗的方法：

1. 注射器冲洗法：27号弯针头松松插入根管深部，注入冲洗液

1) 2.5ml或5ml注射器、25号或27号针头

2) 针头不能卡紧根管壁

3) 每换一次器械，冲洗根管一次

4) 每次冲洗量>2ml

2. 超声根管治疗仪：效果优于单纯冲洗液

u 根管冲洗的作用：机械冲洗、润滑、增加器械切削效率、防止器械折断、消毒和溶解有机物、发泡作用

u 影响根管冲洗效果的因素：药物种类、根管的直径、冲洗液的量、病变情况、根管内的玷污层

u 注意事项：疼痛、气肿、针头误吞

根管成形

l 目的：进一步清除感染建立引流通道便于根管内封药便于根管充填

l 遵循三原则：维持原根管的形状使根管具有连续的锥度根管的冠1/2具有足够的宽度，能有效冲洗，预备后的根管能很好地适应牙胶尖的充填

l 标准：比原直径至少大3个器械号(用牙胶根尖糊剂充填)

l 概念

u 初尖锉：到达工作长度并与根管壁有摩擦感的第一根器械

u 初尖锉尖部的直径代表DCJ处根管的大小

u 主尖锉：根尖 预备的最大号根管锉(比初尖锉大3号)

l 注意事项：

1. 正确使用器械，防止断针

2. 先扩大根管口

3. 器械转幅<180°，遇阻力时不能用力过大

4. 扩大根管时，器械柄上应有标志

5. 边扩锉边冲洗

WL (工作长度)测量方法 ：

1. 根管器械探测法(感觉法)：根据术者的手感和患者的痛感来确定WL

2. X线透视或照片法：

3. 根管长度电测法：Apex locators

影响因素：

1) 根管内坏死组织碎片

2) 髓腔内金属充填物

3) 髓石或异物

4) 根尖尚未形成

5) 意外穿孔

6) 根管内潮湿(脓血、唾液、冲洗液)?

根管预备的`方法

1. 标准法(standardized system)：

u 适应证：直或较直的根管

u 步骤：开髓，确定WL，确定初尖锉大小，扩至主尖锉大小

u 特点：每根锉均达到WL

u 缺点：随器械号数的增加，其韧性减小，导致根管预备后出现缺陷(台阶、根尖敞开、肘部、穿孔、根管偏移、牙本质屑栓形成)

2. 步退法(step-back technique)

u 适应证：直根管、轻中度弯曲根管

u *** 作步骤：

1) 根尖段预备：确定初尖锉及主尖锉，每根锉均达WL

2) 根中段预备：毎增大一号器械，进入根管的长度减少1mm。每次均须用主尖锉回锉，以维持根管畅通

3) 根冠段预备：2号(70#K锉)和3号(90#K锉)G钻预备根管口，使成漏斗形

4) 修整根管壁：主尖锉锉平中、上段细微台阶

3. 根向预备技术：(step-down technique)，也叫逐步深入法

1) 定根管冠2/3长度(RAL ，根管入口长度 )并预备：35 #K锉无阻力到达后，用2号、3号G钻预备

2) 确定临时WL ( provisional WL,PWL ) 并预备：PWL即距根尖孔3mm处的WL，器械从30 #起依次递减 逐渐向根尖方向深入

3) 确定实际WL ( true WL ， TWL ) ：即距根尖孔1mm。插针拍X线片

4) 第二阶段预备：先用35 #K锉抵达根管内有阻力处，扩锉2圈，再依次递减扩锉根管至TWL

5) 最后预备至TWL的锉需比第一阶段的相应锉大三号

u 根向预备技术的优点

a) 减少根管内感染物被挤出根尖孔的危险，减少术后反应

b) 有利于根尖部清创及成形，减少器械折断的机会

c) 不必预弯器械，避免了器械的回复力

d) 避免预备弯曲根管时形成台阶

4. 镍钛非ISO标准根管器械及其预备技术

共性：

1) 非ISO标准设计、大锥度 (0.04-1.2)

2) 变形能力 和抗扭断能力 明显优于不锈钢器械

3) 多采用步进法 或单一长度 预备根管，适应弯曲根管

4) 成形效果好 ，可有效减少偏移、台阶等并发症

5. 根管的化学预备

l 理想的化学预备药物应达到的要求：溶解有机物及牙本质，清洁去污作用，有助于 根管消毒灭菌

l 常用处方：

EDTAC

15%EDTA(pH7.3) 17.0g 软化牙本质，用于狭窄或阻塞根管

蒸馏水 100ml

5mol/L氢氧化钠 9.25ml

cetavlan 0.84g 杀菌、消毒、清洁作用

Rc-Prep

EDTA 15%

过氧化脲 10% 杀菌

水溶性聚乙二醇 75% 润滑

Rc-Prep与次氯酸钠交替使用，可增加牙本质的渗透能力

l EDTA

a) EDTA的脱钙深度 与接触时间成正比

b) 最佳效能时间为15min

c) 充满根管5min可使牙本质软化脱钙50~70um，但仅能软化根管较粗部分的牙本质 ，不能软化根尖1/3段牙本质

d) 与细菌的金属离子鳌合而抑菌

e) 对根管器械无腐蚀性

f) 对软组织有中度刺激

g) 有效去除玷污层

l 醋酸特快灵(克菌定)

a) 溶解牙本质粉末中的钙离子，使根管壁脱钙

b) 杀菌作用：杀灭G+、G-菌、真菌

c) 对组织无刺激性

d) 低表面张力去垢剂

e) 不能与肥皂、酚醛、氯化酚等配伍

f) SEM：0.5%醋酸特快灵处理过的根管牙本质小管宽大，管口开放，药物可达副根管及根尖1/3的三角区内

根管预备的效果

l 根管预备后仍遗留许多死角---根管壁并非光滑，根管并非都是圆锥形，临床上仅对主根管 进行扩大清理---根管通路，并非整个根管系统

l 牙髓手术显微镜、根管内视镜 是检查根管预备效果最先进的手段，可大大提高根管治疗术的精确性和成功率

根管消毒 root canal dressing

l 可进一步控制微生物、缓解疼痛、减少尖周组织的炎性渗出，巩固和加强根管预备的效果

l 包括4种：药物消毒、超声消毒、微波消毒、激光消毒

药物消毒

l 主要包括4类：氢氧化钙制剂、醛、酚及抗生素

l 理想性能：

1) 广谱及强有力 的杀菌和中和毒素的作用

2) 渗透力 强，能达到牙本质小管和侧支根管内

3) 持续 的消毒作用，药效维持24h 以上

4) 对尖周组织无明显刺激和损害

5) 不 使牙齿变色

6) 储存和使用方便

l 封药方式 ：

1) 药物蘸在棉球上，置于根管口

2) 含药物的纸尖或棉捻封于根管内

3) 非挥发性糊剂类药物送入根管深部

4) 封药时间：5~7d

l 常用根管消毒药物

1. 氢氧化钙制剂：

优点：

a) 杀菌作用 ：可渗入牙本质小管中，刺激性小，安全无毒---升高根管内pH值，使LPS发生化学结构改变，释放OH-，快速结合脂质、蛋白质、核酸，增加细菌的膜通透性，造成脂质过氧化，蛋白质变性，酶灭活和DNA损伤

b) 诱导作用 ：促进碱性磷酸酶 活性，增加毛细血管渗透性，诱发细胞分裂

c) 封药时间：1周

2. 甲醛甲酚合剂FC：不推荐使用

3. 樟脑氯酚薄荷合剂：

处方：对位氯酚 4.5g 刺激性大

樟脑 4.9g 使成液体，刺激性减小

薄荷脑 0.6g 镇痛，使樟脑氯酚不沉淀，并有一定粘度

该合剂杀菌力强，不凝固蛋白质，对尖周组织轻度刺激

4. 樟脑酚合剂(Camphor phend,CP)：

成分：樟脑 6g

苯酚 3g

95%乙醇 1ml

作用温和，镇痛及抗菌作用较好

5. 丁香油酚(eugenol)：

无色或淡黄色液体，溶于乙醇

刺激性小，有镇痛及麻醉 作用

化学性、机械性尖周炎或活髓拔除后封入根管

6. 木榴油：

淡黄色油状液体，有特殊臭味

刺激性小，可镇痛。遇脓液、坏死组织等有机物质仍有消毒作用

用纸捻蘸药液封于根管内

7. 抗生素：洗必泰根管控释系统、季铵盐控释系统、药物控释根充尖等

超声消毒

l 作用机理：

a) 声流效应、空穴效应、化学效应、热效应等

b) 冲洗液自身的杀菌效果及冲洗作用

l 仪器设备：多种品牌

a) 作根管预备时，功能调至最大

b) 根管消毒时，调至中等功率，作用时间：5min

c) 冲洗液：生理盐水、蒸馏水、次氯酸钠

l 根管预备后急性发作的疼痛反应原因：根管预备不彻底根管预备器械的活塞作用，将部分根管内容物推出根尖孔

l 超声消毒根管的特点：减少根管预备后急性发作的疼痛反应减少就诊次数，为一次性根管治疗提供了可能性

微波消毒

l 作用机制：通过电场、磁场、微波场及热效应 共同作用，使病变组织及微生物的蛋白质固化，加速深层组织的血液循环，减少炎症渗出

l 仪器设备：微波多功能治疗机

l 剂量控制：35mA，3’’

激光消毒

l 作用机制：光热作用、光化学作用、光电磁作用，使组织瞬间气化、熔融或凝固，达到封闭牙本质小管、切割软组织、杀菌消炎及凝固止血的目的

l 功能：根管清理，根管消毒杀菌、根管内髓石的清除、根管内残余活髓的处置、激光照射后根管壁的改变、光敏染料等

暂时固封

1) ZOE——1周，无缝隙

2) 牙胶

3) Cavit ，无缝隙

根管充填

l 目的和作用：

1. 封闭整个根管系统，防止再感染

2. 借助根充材料的消毒作用消除根管内残余感染，并促进根尖周病变愈合

l 时机：无自觉症状、无明显 叩痛、无严重气味、无大量 渗出液、无急性 根尖周炎症状

l 根充材料性能要求

1. 持续 的消毒作用

2. 与根管壁密合

3. 能促进根尖周病变 愈合

4. 充填后不收缩

5. 易于消毒 、使用和去除

6. 不使牙变色

7. 对机体无害

8. X 线阻射

l 材料

1. 硬性类根充材料：牙胶尖、银尖、钴铬合金丝、塑料尖等

牙胶尖的特点：

a) 可压缩 性、一定的组织亲和 性，X 线阻射 ，必要时易于取出

b) 加热 时牙胶软化 ，体积轻微膨胀，回到体温时，加热的牙胶出现收缩

c) 牙胶尖老化时变脆 (氧化)。在人工光源处储存加速其变质

d) 牙胶尖有轻微的抗菌活性 ，但作用微弱，达不到杀菌作用

e) 易溶于氯仿、乙醚、丙酮，微溶于桉油醇

2. 糊剂类根充材料：

Vitapex糊剂(注射型)主要成分：

a) 氢氧化钙---抑菌、中和炎症酸性产物、促进牙本质及骨组织再生

b) 碘仿---抗感染，X线阻射

c) 聚过氢烷油

常用于乳牙根管充填或根尖诱导成形术

AH-26

a) 基本成分是双酚A环氧树脂

b) 优点: 强放射性阻射(含氧化铋)，低溶解性，轻微收缩，组织相容性

c) 缺点: 释放甲醛，延迟的固化时间，使牙齿着色

AH-plus

a) 保留了AH-26 的粘性，增加了新的胺以保持牙齿的自然色泽

b) 双糊剂组分，工作时间4小时，固化时间8小时，必要时可从根管中去除

c) 在比较毒性研究中，比常规AH-26 毒性小

l 方法：侧压充填法、垂直加压充填法、热压充填法

侧压充填法

1. 试侧压针(充填前，必须使侧压针到达工作长度内1~2mm， 与预备的锥度和大小匹

2. 试主尖(选择与主尖锉相匹配的主尖，试尖，X线片确认)

3. 导入糊剂

4. 主尖就位

5. 插入侧压针(力直接从根管壁朝向牙胶尖，从侧方压缩牙胶尖)

6. 副尖就位

7. 反复插入侧压针及副尖就位，至牙胶尖充满根

8. 热器械切断髓室内牙胶尖，清洁髓腔

9. 垫底充填窝洞

拓展： 根管治疗后牙疼怎么办

根管治疗后牙疼

1、根管治疗后牙疼

失败的根管治疗，根管治疗迄今仍是牙髓和根尖周病的主要方法。因此人们非常关注根管治疗的疗效，尤其是一些经过高标准治疗仍然失败的原因一直深受医师的关注。究其原因归纳起来有以下几方面：解剖学因素，包括侧支根管、副根管、根尖分歧和根尖分叉等；治疗过程中的医源性因素如根管侧穿未发现，根管超填，冠部封闭状态欠佳和治疗过程中纸尖、棉捻的遗留等。

成功的根管治疗，在牙齿根管治疗中，做了牙根扩大后，下一步应该做根管冲洗了，冲洗后可以用甲醛甲酚引流的，直到牙齿无叩疼时可以进行根管充填。在完整的根管充填后，再对坏的牙齿进行备洞，然后用磷酸锌修复，至于做不做牙冠，要根据牙齿缺失的大小，如果牙齿缺损较多，或者是邻面缺损那就要做牙冠。因为做了牙冠后，在吃食物时就不会出现牙齿崩裂，食物嵌塞了。

不管是不是根管治疗导致了我们牙疼，但是有一点是我们可以确定的就是我们的身体是自己的，如果连我们自己的都不爱惜自己的话，就没有人会爱惜自己了。

2、根管治疗术的注意事项

根管治疗术并非都是一次完成治疗，医生往往根据患者临床检查情况，分步分次进行治疗，一般来说，根管治疗要分2—4次就诊才能完成。

由于根管治疗术较繁杂，要求医生必须熟悉牙体结构的解剖知识及熟练 *** 作技术，同时需要专用配套的根管治疗器械及设备和材料，因而，根管治疗术较费时且费用相对较高些。

3、什么是根管治疗术

根管治疗术又称牙髓治疗，是一种治疗牙髓病和根尖周病的技术，通过消除髓腔特别是根管内的刺激源，包括感染或炎症的牙髓、感染的牙本质、细菌及其代谢产物等，并用充填材料严密封闭根管，达到治疗牙髓病、防止根尖周病变的发生或促进根尖周病变愈合的目的。该手术保留了牙齿，因而与拔牙术互补。根管治疗术通常包括三个基本步骤：根管预备、根管消毒、根管充填。

根管治疗后牙齿变黄的解决方法

少喝饮料：饮料内含有大量的色素和糖分，常喝不仅可以造成龋齿，还可以使牙齿变黄。

拒绝酒精：因为酒的的PH值是呈酸性的，可以腐蚀你的牙齿，所以常期饮用，可以破快你的牙釉质，使牙齿变黄。

吸烟有害：常吸烟的人，都会有一口大黄牙，那是因为香烟中的焦油会污染你的牙齿和牙龈会使牙齿表面发生变质。

酸性食物：柑橘类水果、果汁、番茄都属于酸性食物，虽然它们对身体很好，但是却可能导致牙齿泛黄，所以在你吃完酸性食物，一定要赶快刷牙。

酱油少放：中国人的饮食习惯，都会在烹饪时放入大量的酱油。其实长此以往，酱油会逐渐让牙齿变黄，所以吃饭后，也要马上刷牙哦。

咖啡和茶：常喝黑咖啡和茶会让你的牙齿被染色，这是因为长期累积下来的牙菌斑导致的牙齿变黄，发生这样的情况想靠刷牙来改善是没有效果的哦，所以一定要注意哦。

牙疼要怎么办

多喝水很多牙疼是由于我们的饮食习惯出了问题，尤其是没有多补充水这一点，比如天气干燥的时候却很少补充水分，大鱼大肉期间很少喝水，每天补充水分少，会导致炎症的发生，牙齿发炎是一件绝对难受的事。所以，要多喝水！

多喝凉茶当你牙疼的时候，也很有可能是上火导致的牙疼，回忆一下前段的饮食中是不是有很多容易上火的食物，如果很多的话，建议先尝试喝凉茶降火看看，注意这里的凉茶是和其正那种凉茶，喝的时候注意温一下再喝，太凉了不一定受得了。

用蒜汁涂抹牙齿大蒜有着很强的杀菌消炎的作用，如果是牙齿发炎诱发的牙疼，用蒜汁涂抹牙疼部位，对于缓解牙齿疼痛有一定的作用。

咬生姜片生姜片拥有同大蒜相似的功效，但是大蒜气味难闻，抹了以后容易导致一口蒜臭，这一方面生姜会好一点，如果想保持口气清新，建议选择生姜片。

对于感染的根管，经机械预备和化学药物冲洗后，其内的微生物、坏死牙髓组织和根管内壁的感染物仍难以清理干净，特别是牙本质小管深层和侧支根管等器械及冲洗液达不到的微细结构内还残留微生物和毒素。如果在经过根管消毒这一步骤，可达到进一步控制微生物和毒素，预防根管再感染，降低根尖周组织炎症反应等目的。

实际在根管预备过程中，超声和化学药物的应用本身就是根管消毒的手段，在根管预备后，根管消毒的方法还有激光，微波、超声和药物消毒等，其中后者最为常用，即根管封药或诊间药。

一根管治疗术概念 ：专用器械方法清理、成形根管,彻底去除根管内感染源(根管预备)、然后对根管进行消毒灭菌(根管消毒)、最后严密填塞根管,隔绝细菌再进入(根管充填)、促进根尖周病变愈合或防止根尖周病变发生、牙髓病、根尖周病治疗的首选方法

二根管治疗原理 ：①根管预备一“清创”彻底清理感染物质②根管消毒一“灭苗”广消除残余细菌和毒素③根管充填一“缝合”严密封闭根管系统防止再感染

四、根管治疗器

按用途分类：①探测器械（根管探针/根尖定位仪等）②根管预备器:（拔髓针、根管钻扩孔钻及护孔锉）③根管充填器械④多用途设备（超声根管仪、根管治疔机）

按形式①驱动方式:（手用机用）②器械锥度（标准锥度器械:0.02锥度、非标锥度器械:0.04、0.06锥度,不连续锥度）

按材质：不锈钢、镍钛合金

五、根管治疗术适应证 ：①各类不可逆牙髓病②牙髓牙周联合疾病③正畸、修复所需④急、慢性根尖周病⑤不宜拔除暂时保留

根管治疗 禁忌症 :①无功效或无修复价值的牙②无足够牙周支撑的牙③患牙预后不良④患者不能合作、患者有严重的全身体系性疾病不能耐受治疗。

六、术前准备 ：拍X线片:了解尖周、牙周、根管状况

器械筹备:高压消毒的金属器械、5.25%次氯酸钠或3%双氧水、生理盐水、75%乙醇或碘伏、牙胶尖、根管充填糊剂、根管长度测量仪等等。

七、根管预备 （Root Canall instrumentation

根管预备的目标（清理和成形Cleaning Shaping）①生物学目标广去除根管系统内病变牙髓组织、细菌及其代谢产物(毒素、酶等)目的是消除感染源②机械学目标:预备成入ロ直径最大、根尖孔处直径最小的逹续锥度形态广保持根尖孔的位置和大小不变根管原有外形、锥度趋势以及解剖走向不变目的是便于彻底清理消毒、严密充填根管）

（根管预备步骤:常用的根管预备方法重要为不锈钢K锉、镍钛K锉结合运用G钻的逐步深入技术及逐步后退技术,预备原则如下1.根尖1╱3预备之前一定要有正确的工作长度。2.根管预备时一定坚持根管湿润。3.预备进程中每退出或换用一次器械需用根管冲刷液冲洗根管,防止碎屑阻塞。4.根管锉不可跳号。5.对曲折根管,根管锉应预弯:。6.为便于根管充填,根尖最小扩大为25#。7.主尖锉一般比初尖锉大2-3号。

后牙根管通畅和预备:10#锉通常太粗:06#太软,镍钛锉d性大。21mm长的08#K锉是最有效的穿通根管的工具。注意将锉尖端Imm预弯。根管通畅时大批 NAOCI冲刷: NAOCI冲洗溶解碎屑。每次1-2mm锉进根管,NAOCI冲洗,重复反复每次加深1-2mm。当08#锉到达工作长度时,应照X片断定:并作高低提拉动作,扩根管,直到10#経可自由达到工作长度。EDTA、超声波根管预备与 NAOCI联合也可预备钙化根管。）

髓腔入口准备：开髓基本要求①揭除髓室项②暴露所有根管开ロ③器槭能直线到达根管口④尽可能保存牙体组织

根管探查和初通：①手用小号不锈钢K锉探查②在90度范围往复旋转并推进③探查至术前估计的根管长度④必要时对器槭进行预弯⑤探查和初通对后续预备十分必要

根管入口准备：→（1.寻找根管口的最主要的工具:直头的牙科尖探针①髓室底:坚硬的牙本质,无卡住的感到。②根管口:必定的压力,探针能进入少许,有卡住,此时可再用X线断定是否是根管口。用6#、8#、10#锉,逐步扩通根管2.有的根管口1-2mm处弯曲,应去除颈部牙本质悬突假如仍找不到根管口,可用2#长圆钻钻入根管口1-2mm。应注意随时干燥髓室底,玄色髓室底与白色的修复性牙本质的根管口是寻找根管口的标记。3.可使EDTA,对寻找根管口有辅助。）①目的敞开根管入ロ、去除牙本质领、建立上段直线通路②器械GG型钻、其它专用器械

测定工作长度：→（测定确定工作长度是为了根管预备尽可能地止于根尖最狭窄处(牙本质牙骨质界)。质控标准:将距根尖0.5-1mm处作为根管预备的工作长度。惯例应用平行投照X片+根尖定位仪测定工作长度做根尖预备之前,必定要有正确的工作长度。06或08#锉并做尖端预弯插到估测根管长度,准备根管到10或15#锉进进根管,并有嘬住的感到,假如开端根管直径大于10或15#锉,可直接选择可嘬住的锉做诊断根长长量。）①目的确定根尖缩窄位置②工作长度( working length）根尖止点至洞缘距离③方法指感法、患者痛感法X线照片法电测法:根尖定位仪

根管预备方法：⑴标准法：基本淘汰

⑵传统逐步后退法(step-back)：——1.根尖段预备2.根中段预备3.根上段敞开4.根管再修整缺点较多

三改良逐步后退法( modified step-back)：不锈钢标准器槭常用方法——1)前期开髓,初步冠部敞开、根管探查及疏通工作长度的确定已完成。2)选择初尖锉:常选用10或15    3)根尖部预备:从初尖锉开始依次预备到比初尖锉3号(此时使用的锉即为主尖锉),均要达工作长度。#10  20mm、#15  20mm、#10  20mm、#20  20mm、#15  20mm、#25  20mm、#20  20mm

预备要求:1主尖锉能无阻力进入根管至全工作长度2加压使主尖锉向根尖方向推进,在根尖狭窄部遇到阻力而无法前进5)根管冠部预备:2#或3#GG钻将根管冠部扩大,再用主尖锉回锉  #2根管上13、#3根管上1/3 #2520mm逐步后退法优点①技术依从性好,容易掌握②传统不锈钢预备器械适用

逐步后退法缺点①锉全长切割面同时工作、较费力②容易发生器械卡紧、器械断裂现象③根尖部难以彻底冲洗,碎屑堆积④容易将感染碎屑推出根尖孔⑤所需器槭较多、交换频繁、 *** 作耗时

四逐步深入法(step-down, crown-down)：镍钛非标准器槭均采用此法 基本思路:①根上段清理敞开②根中段清理成形③根尖段清理成形

思路优势:①排除了根管入口处狭窄②根尖区预备前上部已清洁③利于器械和冲洗液到达根尖区④便于有效清除根尖区感染碎屑⑤减少碎屑推出根尖孔⑥根尖预备时具有良好的手感反馈

传统器械不宜逐步深入预备

*** 作步聚①冠方预备:确定根管入口长度、确定临时工作长度、确定实际工作长度②根方预备:逐步深入达工作长度并达主尖锉

根管冲洗和润滑

①根管冲洗 *** 作基本要求⑴足量:每次不小于2ml⑵反复:每更换器槭均需冲洗⑶深入:冲洗器无阻挡至中下段

冲洗剂要求⑴溶解坏死组织和碎屑⑵无毒,对尖周组织无害⑶杀茵和润滑作用作用

冲洗液的作用:（冲洗,消毒,润滑,溶解有机物,漂白）常用冲洗剂⑴3%6H2O2、生理盐水⑵次氟酸钠、EDTA

②根管润滑  根管润滑剂⑴主要成分为螯合剂⑵乳化悬浮预备碎片⑶阻止碎屑重新粘附⑷减小阻力提高效率⑷防止器械折断

八、根管消毒   ⑴药物消毒①樟脑CP②甲醛甲酚FC③氧化钙糊剂⑵电解消毒⑶微波消毒⑷激光治疗⑸暂封

根管消毒（①两次治疗间期,经预备的根管需进行根管封药消毒以防止残留于根管内的细菌生长滋生。对于活髓牙如冠折露髓及因修复请求需行根管治疗的牙可在局部麻醉下行一次根管治疗,需根管封药。②根备完成后可使用超声根管治疗仪荡洗消毒。③惯例采取氢氧化钙糊剂行根管封药,具体 *** 作如下（用适量生理盐水或碘甘油将氢氧化钙粉调制成糊剂状,可用纸尖或棉捻导进已预备好的根管,用氧化锌丁香油粘固剂暂封:请求至少封一周以上。）

九根管充填 （Root Canal Obturation）①目标:严密堵塞根尖孔,消除根管死腔并借助根管封闭剂缓慢而持续的消毒作用,消除根管内残余感染,促进尖周病变的愈合②位置:根管充填应该到达根尖的牙本质牙骨质交界处(根尖止点)③时机:根管预备及消毒后,如无自觉症状、无明显叩痛、无恶臭、无大量渗出物、无急性发作可能,即可充填根管

（根管经预备、消毒后应进行周密充填,有效消灭逝世腔,阻断来自根尖及冠方的各种微漏,禁止外界细菌和污染物环境。通常情形下,只要患牙无疼痛或其不适,根管无臭味,无9出液,窦道完整闭合即可进行根管充填惯例使用侧向加压根管充填技巧,资料重要选用尺度牙胶尖和根管封闭剂

①主牙胶尖的选择:可自由地进入距根尖1-2mm,并有压缩感与主尖锉相一致或稍大:能达到工作长度0.5mm内在根尖狭窄处被阻。②根充注意事项:根充糊剂应只涂于根管壁应用纸捻或主牙胶尖尖端蘸上糊剂插到工作长度侧压器应能到达距工作长度1-2mm一般插入2-3根与侧压器锥度一致的辅尖术后根尖片发明假如主尖短或超2mm,应重新充填。②侧向加压充填技巧原则:副牙胶尖应与侧压器一致或少小、主牙胶尖应与根尖区密合侧压器进入根管前,应清洁用止动片标志侧压器的深度:侧压器的锥度应小于根管的锥度预先选择,预弯和试插入侧压器拔出侧压器前,应向侧方加压,使侧压器松动侧向加压力气不宜过大副牙胶尖应蘸糊剂。

1.选择侧向加压器:侧向加压器应能无阻力地插入至距工作长度1-2mm 。2试尖:根管充填前需进行试尖,主尖的大小通常与主尖锉一致。选择相应大小的标准牙胶尖作为主尖,依据 *** 作长度用镊子在主尖相应部位夹一压痕,将其插入根管内至正好到达作好标志的工作长度处,插至工作长度处应有摩擦感,如不能到达工作长度则应换小一号牙胶尖,如果无摩擦感则需剪除牙胶尖尖端后再试直至有摩擦感为止。拍插有主尖的X线片确定主尖在根管内的具体位置,如X片显示主尖位于距根尖1-2mm,可行根管充填如果主尖位于距根尖2-3mm或超越根尖,则需重新试尖:如果距根尖3mm以上,则需重新行根尖预备和试尖。3.放置主尖:将选定的主牙胶尖蘸取根管封闭退缓插至工作长度4.侧向加压法:侧向加压器紧贴主尖迟缓旋转插入至距工作长度1-2mm处,放置几秒钟,旋转180度后退出侧向加压器:沿形成的空隙插入副牙胶尖,如此重复 *** 作直至全部根管充填紧密,加压器只能进入根管口2-3mm为止5.垂直加压:用烧热的挖匙将过剩的牙胶从根管口切断去除,选用适合的垂直回压,使牙胶紧密充填根管颈1╱3区。

质控标准1.适充:根充材料距根尖≤2mm,根管充填致密。2欠充:根充资料距根尖2mm以上或根管充填不致密。3.超充:根充材料超越根尖。）

学硬性材料①包括牙胶、塑料、金属等,牙胶是目前应用最为广泛的根管充填材料②传统牙胶尖由β牙胶制成,与标准化根管器械相适应③非ISO器械配有相应的专用牙胶尖④经过处理的a牙胶在熔点、黏性和附着性上更适合热塑充填

糊剂性材料①氧化锌丁香油(ZOE)类②氢氧化钙类一CRCS、 Sealapex③玻璃离子类④树脂类一 AH plus

根管充填方法（主牙胶尖选择、侧压针选择、封闭剂使用、侧压和加入副尖）

①冷牙胶侧方加压充填优点:设备要求简单,容易掌握, *** 作可控性好,再治疗方便 缺点:根管弯曲度较大、根管形态异常时难以获得较好的充填效果但它可以满足临床大多数根管治疗的要求,因此仍是目前使用最为广泛的充填方法②热牙胶垂直加压充填 优点:能够将牙胶和封闭剂充填至各种不规则根管,甚至侧副根管不足:步骤繁琐、可控性较差、技术要求高、设备复杂、一般需要四手 *** 作。热牙胶垂直加压充填简要 *** 作步骤干燥根管、试合主尖、预试加压器、涂布封闭剂、插入主尖、去除髓腔多余牙胶、用热加压器垂直加压牙胶块,完成根尖充填、逐步回填，完成根尖充填   

根管充填质量评价①症状:无明显临床症状②体征:牙体、牙周情况③x线:⑴密度:是否密实均⑵长度:是否至工作长度⑶锥度:是否反映根管形态

十、根管治疗疗效评价 ⑴随访时间:术前病变越大,愈合时间越长⑵3个月为观察期,6个月为初步评价期,此时如见病变缩小,表明正在愈合如继续扩大,为失败需重新做RCT

根管治疗成功的标准⑴患者感受:无不适症状,咀嚼功能正常,对医疗过程和结果满意,对患牙功能及外形满意⑵临床检查:无叩痛,无窦道或窦道在治疗后1~2周内闭合⑶X线片:牙周膜间隙正常或轻度增厚原有根尖病变缩小或消失根管腔隙致密的三维充填,根充物距X线片的根尖0.5~1.5mm

十ー、根管治疗并发症 :  急性炎症反应、根管内器械分离、髓腔穿孔、皮下气肿、牙折、器械误吞或误吸

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