膝关节半月板损伤的治疗进展

摘要：半月板损伤是一种常见的膝关节病。以往治疗过程中多进行手术切除损伤的半月板，但近年来多主张尽可能保留或修复半月板。本文就非手术治疗法及手术治疗法治疗半月板损伤的进展进行了综述 。关键词：膝关节；半月板损伤；非手术疗法；手术疗法 半月板生理结构：半月板是位于股骨髁和胫骨髁之间的“C”型纤维软骨 “楔子”，实际上是胫骨的延伸部分，用来加深胫骨平台的关节表面，以便更好地适应股骨髁。外侧半月板接近于环形，而内侧半月板为半环形。从纵轴面上看，半月板的周缘在关节囊附丽部最厚，逐渐变薄，在关节游离缘最薄。半月板主要功能包括负荷传导、震荡吸收、增加关节的稳定性和协调性以及关节本体感觉…… 半月板的血供很大程度上决定了半月板的治疗方式。1982年Amoczky等研究发现，成人半月板有血管区的范围在内侧半月板约为10%～25%的宽度，在外侧约为 10%～30%的宽度。它将半月板组织分为三区：红区、白区、红白区。距半月板滑膜结合部3mm以内者为绝对有血管区称为红区；相距5mm以上者为绝对无血管区称为白区；相距3～5mm者为相对有血管区称为红白区。 李箭等对半月板血供的研究指出：半月板体部的血管分布呈分层现象，血管分上、中、下三层。层与层之间吻合较少，半月板角部有着丰富血管丛营养供应，血管分布于角部的整个区域，甚至在半月板角部的游离缘也发现终末毛细血管。半月板体部的外周部分除有自身血供外表面还有一层具有血管内皮细胞性质的滑膜层，其参与半月板滑液营养。 半月板损伤多由外伤、关节退变、炎症及慢性劳损引起半月状撕裂、半月板分层破裂及半月板嵌顿等 。国外文献报道半月板损伤以内侧居多， 而国内文献报道则以外侧多见 。 半月板损伤后，可出现不同程度的变性、边缘及周围肌肉组织增生、肥厚、水肿等，膝关节失去稳定性及正常的活动功能，出现一系列临床症状和体征。以往多采用半月板部分或全部切除手术，近期疗效比较满意 。但近年来随着对半月板结构、功能及损伤机制研究的深入，多数学者主张尽量非手术保留或手术修复损伤的半月板 。 1非手术疗法 1.1　 固定疗法 [1]　有人主张采用膝关节伸直位外固定数周，待其自行愈合，经观察发现此疗法疗效与半月板缝合修补术相同，甚至优于缝合修补术 。但长期固定可导致膝关节强直、肌肉萎缩、影响功能恢复 。固定方式和方法也有所不同，有人主张采用膝关节伸直位外固定，有人主张急性损伤期用夹板或石膏托固定膝关节160～170°，休息 3～4周。还有人主张采用膝关节略屈曲 20°位外固定，可以消除关节 肿胀、滑膜炎症、肌肉痉挛，促进损伤半月板修复 。 1.1.2　 药物治疗早期宜内服消炎止痛的药物，并可以外敷消炎止痛的药膏，后期宜内服温经通络止痛的药物， 并可配中药熏洗 。 1.1.3　 关节穿刺 、 冲洗和关节内注射疗法 　(1) 关节穿刺和关节腔灌洗：关节积液较多、张力过大时，可进行关节穿刺，将积液和积血完全抽净并进行关节腔灌洗 。(2) 关节腔注射药物：常于关节穿刺后向关节腔注射软骨保护素和补充关节腔内黏度的药物。前者可以刺激胶原和蛋白聚糖合成、抑制或延缓软骨退化；后者可以增加关节液的黏滞性和d性，有润滑和吸收震荡作用，从而保护病变半月板 。一些学者推荐透明质酸钠注射液关节腔内注射疗法，认为能有效地缓解关节疼痛、肿胀与改善关节功能，是治疗膝关节滑膜炎的一种安全有效的方法 [1]。还可以向关节腔内注射生长因子促进损伤半月板愈合，如血小板生长因子 (PDGF )、肝细胞生长因子 (HGF)、骨形态蛋白 (BMP 22) 、 胰岛素样生长因子 (IGI 21等)1. 4　 手法 1. 4. 1　 外侧半月板损伤 　 (1) 外旋过伸屈膝法 ：适用于外侧半月板急性嵌顿。病人取仰卧位，术者立于伤侧，一手握伤肢膝部，另手拿其踝部，在小腿被动外旋姿势下过伸膝关节，将膝关节过度屈曲 (此时，多有明显的半月板d响或复位感觉 )，再缓缓伸直膝关节 。 (2) 回旋伸膝按压法：适用于外侧半月板轻度撕裂伤。病人取仰卧位，术者立于伤侧， 一手握拿伤肢踝部，另一手拇指按压外侧半月板痛点，余四指扶住膝内侧，两手协同动作，屈膝 90°，将小腿内收、外旋，并迅速外展、伸直膝关节。此时，按压外侧半月板痛点，拇指趁机向内按压半月板前角，并顺关节间隙挤压半月板边缘，偶可闻及半月板破裂处的闭合声 。 1. 4. 2　 内侧半月板损伤 　(1) 内旋过伸屈膝法：适用于内侧半月板急性嵌顿。 *** 作方法与“ 外旋过伸屈膝法 ” 相似， 但应在小腿被动内旋姿势下过伸与过屈膝关节 。 (2) 回旋伸膝按压法：适用于内侧半月板轻度撕裂伤。与外侧半月撕裂伤手法 *** 作相似，但应在屈膝姿势下，使小腿外展、内旋、内收，同时将膝关节伸直，另手 (拇指按压于内侧半月板前角，余四指扶膝关节外侧 ) 复位方法相同 。 1.1.5　 物理疗法 　 物理疗法可以扩张血管、促进血液循环、减轻组织水肿等作用 。刘晋才等 [2]报道采用微电流刺激可以诱导和加快软骨细胞分化、增殖、加速胶原和基质合成、促进损伤愈合 。还采用 5~20uA 的直流电刺激损伤的半月 板，患处提前 6周愈合 。黄非龙等 [3]采用半导体激光照射痛点或压痛点，并与超短波对照，治疗5次后，半导体激光组患者显效率 76.9%；超短波组病人显效率 50. 0%。还可以采用TDP、红外线、 微波、短波、干扰电等物理疗法 。1.1.6　 中医疗法 　(1) 中药内服：中药可以作用于半月板软骨、半月板表面软骨膜细胞，通过内加生长促进损伤半月板的愈合 。黄霄汉采用筋骨痛消丸 (药物组成：丹参、香 附、桂枝、白芍、川芎等 ) 结合三七接骨散 (药物组成 ：三七、乳香、没药、当归、牡丹、茯苓、自然铜等 ) 治疗本病。郑怀贤用中药治疗也取得一定疗效 。(2) 中药外敷或熏洗：一号外敷药处方：白芨、白芍、甜瓜籽、合欢皮、续断、千年健各50g，土鳖、远志、萆解、白芷各16g，甘草9g (中年人可加檀香、三七、广木香各16g ) 。 上药共研细末、用水调匀、然后加鸡蛋清调敷伤处。有逐寒、散瘀、消肿、止 痛、续筋之功效 。 1.1.7　 针灸法 　无论对急性期损伤还是术后康复，针灸均有止痛、消肿、 改善新陈代谢、促进血液循环的作用 。 主穴：内膝眼、犊鼻、阳陵泉、曲泉。配穴：悬钟、侠溪、阴陵泉、血海、梁丘、足三里等。每次选 4个主穴、2~4个配穴，内膝眼和犊鼻为一组，阳陵泉和曲泉为一组，接电针刺激仪，急性期选疏密波， 慢性期选疏波，30min，配穴不接电刺激仪。 2　 手术疗法半月板损伤是膝关节常见疾病 。自Brodhurst 首次报道了切开关节的半月板切除术以来，100多年来其一直作为半月板损伤的常用治疗方法 。但通过研究，人们发现半 月板切除后将导致膝关节载荷传导紊乱，从而加速关节软骨的退行性改变 。有些作者认为半月板切除后可获得再生，但并无正常半月板的形态。 症状和体征明显，应及早手术切除损伤的半月板或把撕裂部分切除或进行半月板修补缝合，以防发生创伤性关节炎 。如果患者比较年轻、损伤位于血液供应区域、而且韧带完整，应尽量将撕裂的半月板缝合；如果患者年龄比较大、损伤位于没有血液供应区域 、应将半月板撕裂的部分切除 。一些学者通过对半月板切除患者平均 4～18年不等时间的随访观察表明：切除半月板后疗效满意率最高为 86%，最低为 42. 5%。术后伸膝位加压包扎，次日开始作四头肌静止性收缩练习 , 2～3d 后开始作直腿抬高运动，以防股四头肌萎缩，两周后开始下地行走，一般在术后 2～3个月可恢复正常功能 。2.1　 关节镜手术 　Keelchi1979年在日本东京首次施行关节镜下半月板修补术。1980年Henning 等在美国第一个施行关节镜下半月板修补术 。 半月板损伤的关节镜治疗包括关节镜下半月板部分切除、半月板成形术、半月板缝合术。关节镜下半月板缝合术是最常使用的方法，关节镜下半月板缝合术基本方法有以下三种：由内到外、由外到内、全内缝合 。 Hotibe 等 [4]报道：由内到外缝合术完全愈合率为 73. 0%，部分愈合率为 19. 0%；M ariani 等 [5]报道：由外到内缝合术优良率为 77. 3%；Scott 等 [6]应用膝关节后切口在关节镜下行半月板修补并对 260例病人随访，愈合 61. 8%，部分愈合 16. 9%，不愈合 21. 2%，92%的半月板临床表现稳定 。 半月板边缘撕裂可行缝合修复，通常行半月板部分切除，保留未损伤的部分 。对早期怀疑半月板损伤者可行急诊关节镜检查，早期处理半月板损伤，缩短疗程、提高治疗效果、减少损伤性关节炎的发生 。通过关节镜手术创伤小、恢复快、处理半月板问题成功率高 。此外，随着关节镜技术的日益成熟，激光及其黏合剂也被运用到关节镜手术中，进行半月板缝合和“ 焊接 ” 。 近年来，半月板损伤经关节镜治疗有以下进展： (1) 为了避免和减少半月板全切除后的不良后果，经关节镜损伤半月板的全切除改为部分切除术 。(2) 多数学者经关节镜部分半月板切除的临床及研究得出除已破损的或力学性能不稳定的部分外，不应更多地切除半月板；同时尽可能保留 一个凹形光滑的半月板边缘及半月板周围的纤维环，尤其是靠近外侧半月板腘肌孔处 。半月板部分切除优于全切，提出宁可保留退变但无破裂的半月板甚至破裂的但不影响正常关节生物力学的半月板也不做切除的观点。 (3) 半月板部分切除术后，虽可保留一定的半月板功能，但肯定不及完整的半月板 。 即使切除一小部分半月板，也会使承受压力异常而导致早期的半月板软骨退行性变 。半月板应该保留越多越好，最好的方法是破裂口缝合，使裂口愈合。因此，尽可能修复损伤的半月板 。 2.2异体半月板移植术 近二十年来，异体半月板移植重建半月板逐渐为大家所重视。szomor等进行羊的半月板移植实验证明与半月板全切除比较，自体半月板和异体半月板移植可减少关节软骨损伤。对自体半月板和异体半月板移植后关节软骨损伤评分，两者之间差异无显著性差异，证实异体半月板移植对关节软骨有一定保护作用。在犬膝关节半月板移植的实验中观察到半月板的软骨组织不仅存活，而且有合成和分泌功能，植入的异体半月板能保持原有基本组织结构。观察中始终未见以单核细胞和淋巴细胞为主的浸润，证明异体半月板移植在免疫、组织学方面的可能性。半月板移植的适应症现在临床尚无明确标准。 自1984年Milachowski等首次成功应用同种异体半月板移植治疗半月板严重损伤以来，该手术方式逐渐获得临床认可，相关手术技术和基础研究相应得到丰富和完善。为了避免半月板切除的不良后果，国外开展了异体半月板移植技术，国内尚未普遍开展此项技术。 章亚东等在对12例半月板损伤后切除半月板的患者在关节镜下实施异体半月板移植微创手术，患者均无手术副损伤，早期关节轻度肿胀、无伤口渗液。术后2周，伤口愈合良好。术后6周，关节肿胀基本消失。随访6— 17个月(平均10.3个月)，患者行走功能正常，膝关节活动度均值与术前比较差异无统计学意义。膝关节疼痛评 分(VAs)术后明显低于术前(P<o.01)。LysholIn评分术后明显提高(P<0.05)。术后各项免疫学指标均在正常 范围。Mm示移植半月板位置良好，固定可靠。 半月板移植短期及中期疗效满意，长期生存率有待进一步提高。半月板移植术后膝关节生物力学功能何时恢复到正常或接近正常，仍存在疑问。半月板移植长期疗效仍存在争议，特别是移植后年轻患者的运动能力受到一定程度限制，就说明目前的同种异体半月板移植技术仍需要进一步研究、提高。 膝关节是人体最复杂的关节，而半月板作为稳定膝关节的装置，近几十年来起重要性越来越受到重视。在人类追求高生活质量的今天，如何用最好的方法治疗半月板损伤仍然是研究人员重点研究的方向。关节镜下手术缝合以及半月板移植等方向还有很大的研究空间。希望通过所有研究人员的努力，我们能够在治疗半月板损伤这方面取得更大成绩！ 参考文献： [1]    潘险峰，半月板损伤临床治疗及实验研究进展 [J ]，中国运动医学杂志，2001，20(2) ：194－195 [2]    刘晋才、黄海洋，电磁激半月板无血区愈合的组织学特征 [J ]，中华骨科杂志，1996，16(1) ：47－49 [3]　黄飞龙、王慧芳、王予彬，观察膝关节半月板损伤的中医疗法 [J ]，体育文丛，1959，4(2)：26 [4]    Horibe S, Shino K, Nakata K, et a l . 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援引文章：寻访革命英烈 赵方，一个在史册中闪光的名字 宜川县云岩镇有个村子叫二里半，出生在这里的赵方大概算得上是该村最早的村支书了。但村里人并不清楚这一点，因为在村头遇上一个六十多岁的老人，他居然不知道赵方为何许人也。这多少叫我们有些失望。好在终于找到了赵方的侄儿赵建强，通过他的回忆和查阅有关资料才了解到：历史不应当遗忘的赵方，居然有着如此丰富、生动和传奇的革命经历。传播革命真理，遭校方开除赵方，原名赵正化，化名张超。1908年出生于陕西省宜川县云岩镇二里半村一个普通的农民家庭。12岁在宜川县新市河乡东良村小学读书。1924年春，赵方到延长高小上学。在此期间，他认识了李遇杜、赵洪善等共产党员。李遇杜经常向他传播马克思主义，讲革命道理。1925年3月，延长高小的进步学生在地下党的领导下，召开了追悼孙中山先生逝世大会。在大会上，赵方上台演讲，宣讲革命道理。不几日，学校当局以“造谣惑众，煽动闹事”为由，开除了他的学籍。1926年春，赵方和李遇杜一同来到延安“四中”读书。他们一面学习，一面讨论社会问题。李遇杜给他找了《共产党宣言》、《资本论》、《社会进化史》等马克思著作。他越读，心里越亮堂。6月，由李遇杜介绍，加入了中国共产党。1929年冬，赵方受陕北特委的派遣，回到家乡开辟工作，担任了中央宜川县委宣传委员，二里半村党支部书记。此间，他深入到工农群众中，秘密地成立了“红q会”，“蓝蓝会”，团结组织群众与贪官污吏进行斗争。1930年，赵方先后在宜川、云岩镇第三高小任教员、校长。6月，陕北特委遭敌破坏后，赵方虽与党组织失去了联系，但他积极与范世昌、贺席珍、白彦博、阎志道、白思佼等在一起，商谈决定组织武装力量，走革命道路。谈笑间，智夺敌武装为了给新成立游击队筹集q支d药，走武装斗争的道路，同年秋天的一个早晨，赵方邀云岩区的敌伪乡长薛光录在云岩城墙上散步。行走期间，空中飞来几只乌鸦。赵说：“薛乡长，打一只吧！”薛光录回答说：“打不准”。“让我试试。”说着赵方把薛光录的q要过来，子d推上膛，退出两步，将q口对准薛光录。吓得薛面色煞白，哆哆嗦嗦地说：“这是怎么回事？”赵方说：“命令你的士兵将q搁下空手 *** 练。”薛光录无奈，传下命令，隐蔽在附近的高思恭、赵正兴等一拥而上，31支q没费功夫全部缴获。次日，他们又到北赤镇，缴了伪乡公所8支q，击毙了呼广线等几个民愤大的坏蛋。1931年，赵方发动学生集会游行，声讨国民党反动派的罪行，要求清算伪县长贪污教育经费，欺压人民的罪行。他率领学生将史秉贞“勤俭爱民”的大匾，抬到大街上烧掉。同时还砸了地主李国忠的四块“歌功颂德”牌匾。迫使伪陕西省政府撤换了史秉贞县长的职务。赵方的革命行动，引起了国民党反动派的极端仇视。他们抓不到赵方，就把他七岁的弟弟赵正杰抓走。1933年，赵方又与贺席珍同志二次赴西安，经黑志德同志介绍找到党组织。赵方被介绍到苏区薛家寨耀西特委担任宣传委员。半年之后，组织上又派他回延长、宜川一带开展秘密活动，不幸在甘谷驿被敌袭击，同行的两位同志都牺牲了，赵方只身返回宜川。1934年，他以抗款为名，在宜川五区民团开展工作，把一部分穷苦出身的团丁拉了过来，建立了宜川游击队，后改编为宜川抗日义勇军。黑志德同志任司令，杨开德任副司令，赵方任政治委员。义勇军成立后，在宜川、延长一带打土豪、分田地，建立苏维埃政权。收接伪投诚，入狱写忠贞1936年8月，陕甘晋省委抽调赵方去白区工作部工作。九月初，环县一带惯匪头子赵思忠（老五）表示愿意投诚红军抗日。省委决定，派朱子休、赵方、吴士芳去该部接洽收编工作。不料到达匪部后，赵老五反把三同志扣留，送往宁夏马鸿逵部监禁，在宁夏监狱中他们受尽了种种酷刑。1937年，我八路军西安办事处派张志华去宁夏与马鸿逵交涉，才将赵方和扣留的同志营救出狱。赵方返回延安后，住进中央党校学习。1938年春，赵方从党校毕业后，被晋西南党委分配在隰县地委组织部工作，同年9月调到晋西南区党委社会工作部工作。初任保安科长，后任副部长。1940年初，晋西行政公署成立后任行署公安局局长。1944年春又调他到晋绥二分区任公安局局长，1945年他任晋绥公安总局第四科科长，做预审工作。1948年秋，赵方同志任绥蒙行署公安局局长，1949年随军南下到四川成都。 蓉城老公安，人去警魂在1949年12月27日，成都和平解放。30日，解放军举行了盛大入城仪式。31日，成都市实行军事管制，“中国人民解放军成都军事管制委员会”成立。成都华兴东街41号“大亨里”胡同深处，有一座楼台亭榭错落的深宅大院，宅主乃国民党第95军副军长刁文俊，故称“刁公馆”，新组建的成都军管会公安处政治保卫室即坐落于此。解放初，分为川西、川东、川北、川南四个行署，实行一套班子，两块牌子。“刁公馆”和“大亨里”一度为政治保卫室的别称而名扬天府，是川西区、成都市隐蔽战线的情报中心和侦察实体。1950年1月中旬的一天上午，“刁公馆”内的会议室里，坐着3名身着解放军军装、戴着“公安”字样佩章的干部和一名着便装穿皮夹克的人，秘密讨论着在刚解放的成都市及川西区如何开展清匪肃特斗争。居于首座的成都军管会公安处（川西公安厅前身）处长周仝。居于次席的正是公安处副处长赵方，曾担任晋绥公安总局副局长。后来，赵方担任了成都市公安局第一任局长、川西公安厅、四川省公安厅副厅长和四川省高级人民法院院长。这位一身正气，善待部属，事事处处皆楷模的老公安，竟在十年动乱的“文革”中，被迫害致死。赵方与周仝在成都工作期间，制订了肃特斗争谋略，组建的侦察情报队伍，为解放初的川西区侦察情报工作奠定了坚实基础。这里还有个小事故。1951年初的一天中午，赵方在机关大院与一些干部闲谈，一名小战士在其对面擦q走火，子d从他头顶掠过，击中身后砖柱，在场人大惊失色，小战士吓得魂不附体，而赵方只说了句：“小家伙，真是冒失鬼！”即若无其事地离去，再未提及此事。儿子回忆父亲有幸电话联系上了赵方之子赵西南，他告诉记者：“我父亲从来没有系统的给我们讲过他的经历，宜川档案局的同志收集整理的材料，我们觉得是真实的。另外，宜川党史办也有我父亲的资料。”他对本报及所有挖掘整理、宣传他父亲革命故事的人，表示感谢。“1949年底我父亲随贺龙、李井泉到了川西后，就担任川西公安厅副厅长，因为当时的厅长是部队干部，所以川西公安厅的业务工作就是我父亲主持，同时他还担任成都公安局局长，检察院检察长。刚刚解放的川西，百废待举，特别是公安工作是异常紧张、繁忙。可以想象他当时的工作是何等繁忙。1955年四川合省，他就担任了省高院院长。之后担任省政法党组常务副书记，管全省政法工作，直到他去世。我小时候觉得他非常亲，他从来没有重声说过我们。我和弟弟学习他不过问，我们考试完了给他看成绩，他也笑笑，说给你妈妈看。我弟弟学习比较差，他也从不责骂他。小时候，他经常带着我们散散步，看到街上有的学生，坐在家门口小凳子上就着黄昏的阳光，做作业，他总是对我们说，你看看人家。在四川，他一直保持着老家的习惯，爱吃面。每天晚饭，家里给他用油炒点葱，他就着蒜吃面，再加一点四川泡菜。他爱听秦腔。有了半导体收音机后，常常晚上我们睡下了，能听到半导体收音机传出的陕西秦腔的高昂唱腔。他不爱交际，从来没有请过客，无论在家还是在外面饭馆。我从小到他去世前，就只有在1958年我入了少先队，在饭馆吃过一次饭。他在家不管钱，不 *** 心钱是怎么花的。他几乎不买什么东西，我记得是他买过一个带嘴的茶壶。《列宁全集》出版后，他买了一套，他给我母亲说，这部全集可以留给娃娃们。我母亲给他做一身新衣服，年年国庆的时候才穿，他去世后留下了也只有3套平时舍不得穿的比较新的衣服。我父亲是35年离开宜川的，我小学后，我父母就在存钱，说要接我奶奶来。我看到过当时他给西安战友的信，麻烦他用车接我奶奶到西安，并寄去用车的钱。我奶奶到成都后，父亲专门请一个照顾我奶奶的人，每天都要陪我奶奶说话，聊聊家里的事。我奶奶去世后，我父亲很难过，他不能回去奔丧，戴了好久的黑布。有一次我对他说，我要取了黑布，他脸一沉，说，不能取。记得他给我妈妈说，他小时候放过羊，出去的时候就带个饼，中午吃。我父亲是67年1月去世的，父亲去世后，他的身影一直在我们心里，常常做梦觉得他没有走。在我们的眼里，父亲是个平平凡凡的人。可他是有信仰的人。正是有了他那样千千万万的有信仰的人，我们国家才有了改变。”

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