信息技术在医疗领域的应用

计算机和信息技术在医学领域的应用，经历了30多年的研究和发展，已成为现代医学中的一个新的边缘科学，称为医药信息学（Medical Informatics）。基于HIS是这一学科的基础课题，发达国家的医院已比较广泛地采用了HIS，获得了较好的社会经济效益。从70年代后期至今，计算机在我国各领域应用的深度和广度都有很大程度的普及和提高。同样，计算机在医学领域的应用也发展很快。

一、 我国计算机在医院应用的现状

1、 业务处理系统（TPS）。即部门业务过程的自动化。如门诊挂号、划价收费、发药、检查报告等流程的自动化；住院床位管理、医嘱处理、费用结算等过程的自动化；以及物资设备、财务人事等后台支持部门的业务过程自动化等。

2、 决策支持系统（DSS）。即将TPS采集的各方数据链接为数据仓库，通过调动模型库、方法库和知识库对数据仓库进行访问并计算，辅助半结构化甚至非结构化的决策。

3、 医疗信息系统（MIS）。包括实验设备联机系统、医学图像存储与通信系统（PACS）、专家诊断智能系统等。

4、 办公自动化系统（OA）。包括日常办公事务处理、文件传输（FTP）、电子邮件（E-Mail）、档案管理等。

5、 文献检索系统，包括院内馆藏，期刊专题检索和通过Internet 访问Medline（美国国立医学图书馆）。

6、 妇幼卫生信息系统等。

二、 我国医院计算机应用的前景

1、 电子病历

病历记录作为一项基础性的数据，在临床诊断中非常重要。电子病历是一项有前途的技术，是一项重要的改革，它能及时地将来自各方面分散的病人的资料，综合整理成数据形式的资料。同时还能增加图形和照片等临床诊断信息，协助医师做出诊断，在诊断后计算机还可以提高一系列问题，提出诊断依据，拟定治疗方案，进行质量检查等日常文书工作。并且可通过联网直接进行院内外信息交流。电子病历系统是综合了检查信息、医疗影像、医疗指令的新型病历。比低张型病历的信息管理更迅速有用，临床诊断更方便，医师更容易收到反馈信息，能保证医疗质量，杜绝不完整不合格病历，且节省了时间等。

2、 建立我国住院病人基本信息集

收集、整理和分析住院病人的信息，不仅能了解医院的运行状况，更重要的是能够对医院的医疗水平、医疗服务效率等方面进行科学的评价。国外的做法已证明了这一点。住院病人基本信息包括病人的人口统计学特征（年龄、性别等）、入院日期及状态、视病和手术编码、住院费用等。研究我国住院病人的特点，找到适合我国国情的病人分类方法，探索新的医疗服务质量评估体系，从而在整体上提高我国医院管理学的研究水平，使医院管理学与医院的发展相适应。

3、 建设医院计算机网络

目前我国绝大多数医院计算机是分散管理的，仍处于单机单站的工作状态，存在着各种数据不能共享，重复劳动等弊病，不利于提高医院的工作效益。要实现医院现代化管理，只有科学地设计和应用计算机网络技术，才可以加强医院管理和科室间的联系。因此，计算机是否联网，已经成为衡量一个单位信息管理技术水平的标准和医院管理科学化的象征。

4、 建立医疗卫生信息高速公路

信息高速公路可以使人们不受时间、空间限制，同时进行声音、图像和数据交流，是以光纤电缆为"路"，将电话、电视、计算机等现有信息传播工具的功能融为一体，成为多媒体的传播工具。信息高速公路可以最大限度地利用医疗卫生资源，使专家们的知识成为全人类共有的宝贵财富，如网上教学、社区医疗服务、卫生系统联网、远程医疗会诊咨询服务、医疗保险等。它的建成，将极大地推动医疗卫生事业的发展，大大提高医疗质量和服务水平，将彻底改变医疗卫生事业的现状和医院管理模式，医疗工作将不再局限于一所医院、一个地区、而是扩大到全国乃至全球。随着电子技术突飞猛进的发展，电脑的应用领域，愈来愈广泛，无处没有它的足迹，当然在医疗领域，也不例外，当患者步入医院的门槛之后，就进入了电脑世界，也就开始享受电脑的服务了。

电脑病历管理。昔日患者的病历的介质是纸张，尤其是长期病患者，其病历都是很厚一大摞，看病时医生翻阅，也很不方便，费时费力，同时保管起来也需要占用很大的空间，那一撂撂的病历占据了一个很大的“病历库”，患者挂完号之后，病历库的管理人员，还得一一按号索取。如果病患者，需要转院治疗时，还得把病历借给新转到的那个医院。如今的病历已经不用纸了，而是一种新型的病历——“电子病历”，病历上所记载的全部内容，包括X光照片、心电图以及各种化验单据等，一揽子都存储在专门的“病历数据库”中，那原先庞大的“病历库”，也只好改作他用了。当患者到医院看病时，医生只要轻轻摁一下电脑按键，或点一下鼠标，就可以把“病历数据库”里该病患者的病历调出来，并在屏幕上显示出来，可以前后自动翻页。当病患者需要转院治疗，新的医院医生根据转院单，也可以从原医院的“病历数据库”中，把该患者的病历借来使用。当然，“病历数据库”为了安全起见，由电脑进行管理，不是任何人都可以去“调用”病历的。上面讲到的转院治疗的“转院单”，实际上还起到允许调用该病患者病历的“通行证”的作用。

电脑诊断。有的还称其为“电脑医生”。这是医疗领域中的最重要的组成部分之一，当患者到医院看病时，首先，向值班人员叙述症状，随即值班人员把这些症状，输入到电脑中去，“电脑医生”根据症状，立即从显示屏上显示出要化验或检查的项目，同时，从打印机上打印出化验单、检查单（如血、尿、便的化验，X光胸透，CT、B超、核磁共振等检查）。化验、检查结束后，化验及检查结果，由化验室及有关检查部门的电脑，直接传递到电脑医生那里，“电脑医生”根据患者的症状、化验及检查的结果，又结合病历，最后做出“诊断”，诊断为什么病，开出了医疗“处方”，如果需要休息时，它还可以开出“病假条”，这些诊断书、处方、病假条都由打印机打印出来。

如遇到疑难病症，而需要由远处的专家治疗时，电脑医生可以把患者的病历、症状、化验及检查结果，通过网络传输到身在远方的专家的电脑中，请其诊断，最后专家会将诊断结论及处方等再传回“电脑医生”那里。这样，患者在当地就可以得到身处远方的专家治疗。如果不是电子时代，做到这点，只是痴心枉想，“天方夜谭”罢了。

电脑管理病床。病床是病患者住院治疗必备的设施之一。采用电脑管理病床，使其管理工作更加现代化、科学化。病床按病区分区管理，它记录着患者姓名、何种病症、入院时间、出院时间、空床情况等信息，同时向住院部电脑计费系统，提供患者占用床位的有关信息，以便其计费时应用。另外，还能实时显示全院病床的利用情况。

电脑药库管理。采用电脑管理药品库以后，可全面反映药品库存情况及药品流动信息；可打印全部药品清单、指定部分的药品清单、三个月内将要失效的药品清单以及急需购进的药品清单；编制采购药品辅助计划表；提供进库数和出库数账单、发往下属药房的药品账单等。

电脑药物咨询。可为医生提供以下咨询服务：①药物相互作用分析，每张处方最多可达15种药；②药名翻译，可任意输入中、英、拉丁文及代码中的一种，便可得到其它几种文字的药名，包括别名；③查询药物用途、规格、常用量、极限量及注意事项；④查询药物学的有关数据；⑤查询抗菌首选及次选药物和使用这些药物的指导性说明；⑥查询在某些疾病、生理状态下慎用和禁用的药物；⑦查询能够引起尿颜色改变的药物，查询使用麻醉、神经、毒性药物的有关规定等。查询时可任意选中、英、拉丁文或代码，可查询到4万种以上药品的各类信息，查询结果只需1分钟，显示或打印均可。

电脑计费。电脑计费分门诊和住院两大部分。门诊计费部分，可以准确计算出药费、处置费、各种化验费、各种检查费等医疗费用，并能清晰地打出各种费用的详细清单。住院部分，可以准确计算出住院治疗的患者，住院期间的全部费用，并能打印出所需费用的明细清单。

电脑牙医。在植牙方面，首先对患者口腔进行电脑断层扫描，将结果输入电脑牙医的电脑中去，电脑牙医分析患者的口腔骨骼构造，确定需要植牙的准确部位，随后，在三维印刷技术的帮助下，提供口腔模型，最后，由值班大夫根据模型再实施手术。在补牙方面，电脑牙医是利用一具微型镜头扫射患者的蛀牙，根据扫射的资料，绘制蛀牙的立体图像，此时连接电脑的一把小锯便会在电脑牙医的指示下切割用来补牙的瓷块，其大小和形状恰好与牙洞相同，最后由值班大夫把瓷块粘到牙洞内。

《湖南省“十四五”医疗卫生服务体系规划》明确，到2025年，重大疫情防控救治和突发公共卫生事件应对能力显著提升，公立医院高质量发展取得明显成效，基层医疗卫生机构普遍具备首诊分诊和健康守门人能力，中医药服务特色优势得到充分发挥，全方位全生命周期健康服务能力全面增强。

其中涉及数字化相关内容如下：

在“资源配置”中提及“信息资源配置”：加强卫生健康信息化基础设施建设，优化升级现有资源，建设高效稳定安全的卫生健康专网。完善省全民健康信息平台，建设中医药服务管理信息平台，推动公立医院、公共卫生、人口监测、医疗服务、采供血、医疗保障、药品供应、综合管理等系统互联互通，推进各级各类医疗卫生机构接入全民健康信息平台。完善全员人口信息数据库、居民电子健康档案数据库、电子病历数据库和基础资源数据库，推动居民电子健康档案在线查询和规范使用，逐步实现全人群全生命周期的健康信息大数据管理。

持续推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设，省级公立医院电子病历系统应用水平达到5级及以上，市县两级公立医院达到4级及以上。大力发展远程医疗，逐步实现远程医疗服务覆盖所有医疗集团、医共体和县级公立医院，并向基层医疗卫生机构延伸。推进互联网医院建设，健全完善监管平台，构建覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一体化医疗服务模式和监管体系。

积极运用大数据等技术，在传染病疫情和突发公共卫生事件监测分析、病原体溯源、防控救治、资源调配等方面发挥支撑作用。

在“构建强大的公共卫生体系”提及加强卫生健康监督执法信息化建设及加强各级急救中心(站)院前医疗急救指挥调度信息化平台建设。

在“优化全方位全周期健康服务体系”提及“提高血液供应保障能力”，推进血液管理信息化建设，精准开展血液供应保障和应急调配。

不可能全国联网。对你来说是病历。对医院来说你就是他们的商品。他们不会轻易把利润让出去的。另外，别的医院也不愿意联网。来一个病人就做一次检查，几千元的检查费他们必须要赚的，到口的肥肉不咬一口，他们自己都觉得不可思议。在商品时代，对任何事情不要有美好的幻想。

在理论和实践经验方面，发达国家从出现电子病历雏形至今已历经五十余年，专业水平占据领先地位,也奠定了一定的基础。英、美、法、日、德、加拿大、澳大利亚等国家都成立了相应的组织并投入了大量的资金来推动电子病历档案的发展，目前电子病历档案在欧美等发达国家主要用于临床决策、医疗教育、科研文献检索、患者服务、医院信息系统建设等。在美国有 Cantata Health、Angel Systems；加拿大有Meditech、Epic;英国有SystmOne等，比如英国SystmOne, 有7,000多家的NHS医疗机构使用。SystmOne系统的电子病历符合最新的医院详审标准，支持病历批注评分，可以很好的提高病历书写质量和效率，提升病案管理效率。TPP的系统架构定期接受第三方的侵入测试，以确保系统的安全，另外TPP独创的灾后数据恢复系统可以保证患者数据的安全性，无论发生任何状况，系统中的患者数据都不会丢失。TPP的数据库也是世界上最大的实时数据库，能轻松运算超过10亿份的数据。

电子病历一般部署在医院内网，自动采数据现在也可以做到，做医疗科研或者其他原因，需要在EMR的数据，想把医院EMR里面数据要批量采集出来，确实不容易的，博为小帮软件机器人，医院LIS、EMR、HIS这些系统的数据都能采集，自动把EMR软件里面的数据自动采集导出来，不管是什么品牌的都可以用，采集的数据可以保存为Excel或者数据库文件。现在还蛮多人用这个的，你可以自己试试。

医院信息化系统包括：1PACS系统：PACS(picture archiving and communication systems)全称为医学影像存档与通讯系统。是近年来随着数字成像技术、计算机技术和网络技术的进步而迅速发展起来的、旨在全面解决医学图像的获取、显示、存贮、传送和管理的综合系统。 PACS在医院影像科室中迅速普及开来。

2电子病历（EMR）：电子病历(EMR,Electronic Medical Record)也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录(CPR,Computer-Based Patient Record)。它是用电子设备(计算机、健康卡等)保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。它的内容包括纸张病历的所有信息。

3区域医疗系统：随着中国新医改的推进，医疗卫生行业正受到前所未有的重视，医疗信息化建设逐渐成为 IT 市场的热点之一。实现以人为本的医疗服务体系，是新医改方案明确提出的目标。发展区域医疗，实现区域卫生信息化，建立电子健康档案，整合医疗卫生信息资源，是实现目标的关键工作。

4移动护理系统：移动护理(Mobile Nursing)系统以无线网络为依托，使用手持数据终端(PDA)，将医院各种信息管理系统通过无线网络与PDA 连接，实现护理人员在病床边实时输入、查询、修改病人的基本信息、医嘱信息、生命体征等功能。可快速检索病人的护理、营养、检查、化验等临床检查报告信息。

5临床路径系统：临床路径(Clinical Pathway)的概念源自美国工业管理概念，自20世纪80年代引入医学界后，并逐渐成为既能贯彻医院质量管理标准，又能节约资源的医疗标准化模式。

6供应室追溯系统：供应室追溯管理系统通过RFID射频(或条码)技术结合院内无线网络以及PDA终端实时监控包盘状态，使包盘每个环节可控，并将目前市场主流的物流管理思想加入到系统中，能够实时跟踪包盘状态，方便查询问题包盘及相关责任人

7体检软件系统：体检管理系统对医院体检中心进行系统化和规范化的管理，大大提高体检中心的综合管理水平、工作效率。我们的系统从业务数据的采集、输入、处理、加工和输出全由计算机来引领整个体检过程。为体检中心进一步实施客户健康管理服务和体检中心业务及行政管理的优化，提供了强有力的信息化支持。

8LIS系统：LIS系统配合医生工作站，完成检验过程管理功能，包括检验申请、标本采集管理、标本核收、标本重做、无主标本处理、结果填写及报告审核等功能，以及各类检验数据的分析统计，同时还能完成对病人费用的查询和补充等。

医院信息化系统是指利用电子计算机和通讯设备，为医院所属各部门提供对病人诊疗信息和行政管理信息的收集、存储、处理、提取及数据交换的能力，并满足所有授权用户的功能需求。随着全社会信息化的高速发展，医院信息系统在国际学术界，已公认为新兴的医学信息学的重要分支。医院信息化系统只是一个统称，本质是将医院各科室的系统进行整合，使其互联互通，共同织成一张能够覆盖整个医院的信息大网。通过系统间的信息共享，避免了信息孤岛，方便其他科室进行信息调用，提高了医院整体管理水平和工作效率，不仅优化了流程还减少了人为的误 *** 作，有效的提升了医院服务质量和患者满意度 。

病历的管理规定你们知道吗下面是我为你整理的病历管理规定，希望对你有用!

病历管理规定

一、病历是医务人员在医疗活动中依职权制作的公文书证，具有重要的医疗、科研价值，也是法律意义上的医疗行为证据。卫生院病案室负责本院的病历和病案的保存与管理工作。制定本制度是为了保证病历管理能够符合卫生部制订的《医疗机构病历管理规定》。

二、卫生院病历和病案管理严格遵守国务院卫生行政部门卫医发[2002]193号文件发布的《医疗机构病历管理规定》，在具体工作中，要求卫生院全体医务人员和行管人员严格遵守。

三、本院门、急诊病历由患者自行负责保管，就诊人如因门、急诊医疗问题向卫生院提出交涉意见，必须出示在我医院就诊的门、急诊病历。住院病历由卫生院病案室负责保管。

四、严格住院病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，严格杜绝他人抢夺、窃取病历资料。除负责诊疗患者的医务人员及医疗服务质量监控人员外，任何人不得擅自查阅患者病历资料。因科研、教学需要查阅的，必须经医务科同意，查阅后必须及时归还并不得泄露患者的隐私。

五、病人住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管，所收到的各种资料应当及时归入住院病历，按规定要求粘贴妥当。患者出院后，由病区负责医师审查归档后，由病案室安排专人负责集中、统一保存及管理。

六、卫生院只受理以下人员的复制、复印病历申请：

一是患者本人或其代理人;

二是死亡患者近亲属或其代理人;

三是有合法资质的保险机构。

复印复制仅限于病历中的客观性病历资料部分，患者及上述其他复印人不得要求复印、复制病历中的主观性病历资料部分，但可以要求医患双方当面予以封存。住院病历离开病区或进行复印、复制，卫生院应指定专人负责携带和保管。按照《医疗事故处理条例》第十条规定，复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。

七、卫生院受理复印、复制病历资料申请，应按《医疗机构病历管理规定》第13规定，要求申请人提供有关证明材料。公安司法机关办案需要查阅病历资料时，应当出示法定证明及执行公务人员的有效身份z明。复印复制的病历提供，应在医务人员按规定时限完成书写之后。复印复制工作应有申请人在场情况下，由卫生院工作人员 *** 作，经申请人核对无误后，加盖卫生院公章，并按规定收取申请人工本费后交给申请人。

八、发生医疗事故争议时，卫生院应当在患者或其代理人在场的情况下封存病历的主观性资料，包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历可以是患方在场复印的复印件，封存的病历资料，由卫生院医务科安排专人保管。如果在解决医疗事故争议过程中需要拆封，封存时的签字人应当在场。

电子病历管理规定

第一章 总则

第一条 为促进本院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生部《电子病历基本规范(试行)》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》等法律法规，结合我院实际情况制定本管理办法。

第二条 本实施细则适用于莱芜市荣军医院电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，能够等同实现传统纸质病历的全部功能。

电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本实施细则所称的电子病历。

第四条 电子病历的建立应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第二章 电子病历基本要求

第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准

确、语句通顺、标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成，使用阿拉伯数字记录，记录时间应当采用24小时制。年份应设定为4位数，月、日设定为2位数，时间设定至分钟。记录格式为“年—月—日-时间”。

第七条 电子病历中除门(急)诊病历、检查或检验部分外，一律使用B5大小的纸张。入院记录、病程记录采用系统设臵的格式、版本、字体等。

入院记录、讨论记录及各种知情同意书可单独打印，病程记录必须连续书写。

电子病历要求只能单面打印，打印后发现打印文档中存在错误，必须对电子住院病历内容进行修订后重新打印，禁止直接对电子打印病历进行手写修改，以保证电子文本与打印文本的一致。

患者入院后完成的入院记录、首次病程记录完成签名后须即时打印;转院、科患者、告病危患者、病情出现急剧变化者、有医疗纠纷倾向者必须即时打印各类医疗文书。

第八条 电子病历包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》及省卫生厅《山东省病历书写规范实施细则》执行，使用卫生部和省卫生厅统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

第九条 电子病历用户的 *** 作类别分为：病历书写(录入)、病历浏览、病历修改、病历管理、病历封存、病历解封、病历检索、质量监控、系统维护等。

第十条 。医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等 *** 作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。电子病历应采用手写签名以确保其法律有效性，医嘱签名采用每页页脚用手写签名(医生、护士)，每页只显示一名相同医护人员的签名。

第十一条 电子病历系统应按下列原则设臵医务人员审查、修改的权限：

(一)权限划分原则：

1住院医师可执行病历书写(录入)、浏览、修改等 *** 作。

2主治医师可执行病历书写(录入)、浏览、修改、病历质量控制等 *** 作。

3科主任、副主任医师可执行病历书写(录入)、浏览、修改、病历质量控制、管理、封存归档等 *** 作。

4医务科、病案管理科可执行病历管理、浏览、封存、解封、质量监控等 *** 作。

(二)医务人员权限设定：

1医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性，必须妥善保管好自己的用户名及密码，建议定期更改密码，不允许泄露给他人使用。医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任。

2电子住院病历系统设立三级权限，住院医师级、主治医师、主任医师(包括主任医师、科主任、副主任医师)，权限逐级降低。相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历。

3新获得本院处方权医师由医务处负责将人员名单、起止时间、科室等内容报送信息中心，由信息中心进行权限维护。

4本院新入职医师未完成执业医师注册前，由人事处将人员名单报医务处，医务处报信息中心进行维护;每年人事处将职称聘用人员名单报信息中心进行相应职称权限的调整。

5科室发现医师权限与实际情况不符由本人提出书面申请，经科主任签名、医务处审核后报信息中心进行权限的调整。

6调离本院、取消或暂停处方权的人员由人事处、医务处出具书面通知报信息中心，信息中心及时取消权限或调整相应权限。

(三)护理人员权限设定：

取得护士执业证书的护士可执行护理电子病历的书写(录入)、浏览、修改等 *** 作;护士长或护士长指定的护士可执行护理电子病历的书写(录入)、浏览、修改、病历质量控制等 *** 作;护理、病案管理部门可执行护理电子病历管理、浏览、质量监控等 *** 作。

第十二条 电子病历系统应按下列原则设臵时间限定：按照卫生部《病历书写基本规范》和省卫生厅《山东省病历书写规范实施细则》和《关于调整精神病专科病历书写相关规定的通知》所规定的时限设定。

(一)电子住院病历生成时限，按患者到护士站报到，护士完成并维护入住时间为起点，开始自动确定电子住院病历生成时限，同时信息中心必须定期对系统时间进行校对，保证生成时间的准确性。

(二)入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时入出院记录应当于患者出院后24小时内完成;24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

(三)首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成;日常病程记录按规定时间完成;抢救记录在抢救结束后6小时内完成。

(四)出院记录在患者出院医嘱开立后24小时内完成;死亡记录于患者死亡后24小时内完成。

第十三条 电子病历书写人员应取得我院病历书写资格，试用期医务人员记录的病历，应当经过在我院合法执业的医务人员审阅、修改并予手写签名确认。

第十四条 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库(包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份z件号码、社会保障号码或各类医疗保险号码、联系电话、门诊病历号码、住院病历号码、影像和特殊检查资料号码等)，授予唯一标识号码并确保与患者的历次医疗记录相对应。

第十五条 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。

第十六条 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度

与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。

第十七条 电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。

第三章 电子病历质量控制

第十八条 医院实行院级、科室、书写者三级质量控制体系，实行病历质量网络实时监控，发现问题及时反馈、及时解决，持续改进。

医务科应根据卫生部《病历书写基本规范》和省卫生厅《山东省病历书写规范实施细则》和《关于调整精神病专科病历书写相关规定的通知》设定对电子病历的质量监控要点。

第十九条 正式实施电子病历前，信息中心应对各级各类医务人员进行培训，经考核合格后方可授权书写、使用电子病历。

第二十条 电子病历中涉及表格式病历模板的，应按照省卫生厅《山东省病历书写规范实施细则》的要求设计使用。超出《病历书写规范》的表格式病历模板应报有关部门审核后方可实施。

第二十一条 医务人员应在规定时间内完成电子病历的书写(录入)。因抢救急危重症患者未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第二十二条 医务人员修改电子病历时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。电子病历的修改应符合下列要求：

(一)医务人员登录电子病历系统修改电子病历前，必须确认身份标识;

(二)医务人员应按照开放权限修改电子病历，并由修改者进行电子签名后方可生效;

(四)必须在电子文本中显示标记元素和所修改的内容，并保留原电子病历版式和内容，保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

第四章 电子病历的管理

第二十三条 建立、健全电子病历安全管理制度和安全稽核制度。不得利用电子病历牟取不正当利益，不得损害电子病历所涉患者的合法权益。

第二十四条 病案室具体负责本院门(急)诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。

第二十五条 电子病历系统应当保证并满足医务人员查阅病历的需要，提供灵活多样的检索方式，包括通过病历首页内容查询、病案号查询、未归档病历查询、可支持患者姓名的模糊查询等。

能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。检索结果具有多种显示或输出形式，包括：病历首页，患者姓名、疾病等索引卡片，完善的入院患者、出院患者、死亡患者、各类疾病等各种所需信息的检索表单。

第二十六条 患者诊疗活动过程中产生的非文字资料(超声、放射等医学影像信息，心电图，录音，录像等)应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。

第二十七条 门诊电子病历中的门(急)诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。

第二十八条 住院电子病历于患者出院时，经上级医师审核确认后归档，归档后由病案室统一管理。

第二十九条 归档后的电子病历采用打印纸质版本保存，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式、纸张等，并确保打印出的纸质病历符合长期保存的要求。

第三十条 住院电子病历应在患者出院后48小时内封存归档。打印的纸质版本应为电子病历的清洁版本。以电子数据储存的版本应与纸质版本完全一致。

第三十一条 建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、 *** 作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。

第三十二条 归档住院电子病历的复印在患者出院后7个工作日起受理，由病案科负责办理。患者住院期间需复印病历的，应当由病区指定专门人员负责陪同复印。

第三十三条 受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：

(一)患者本人或其代理人;

(二)死亡患者近亲属或其代理人;

(三)为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构;

(四)患者授权委托的保险机构。

第三十四条 受理复印或者复制电子病历资料的申请，申请人有效身份z明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：

(一)申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份z明;

(二)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份z明。

(三)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份z明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;

(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份z明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;

(五)申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行;

(六)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份z明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份z明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第三十五条 公安、司法机关因办理案(事)件，需要收集、调取电子病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份z明后如实提供。

第三十六条 为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照卫生部《医疗机构病历管理规定》执行。

第三十七条 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，应当在电子病历纸质版本第一页上加盖证明印章，所有复印病历侧面加盖骑缝章。

第三十八条 发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。

第三十九条 凡违反国家法律法规，违反本办法规定，伪造、破坏或擅自销毁电子病历的，依照国家有关法律追究行为人相应的法律责任。泄露患者隐私造成严重后果的，依法承担相应的赔偿责任。

出院病历归档管理规定

为促进病案管理质量的持续改进，保障出院病历及时、完整地归档，保证各项医疗数据及时统计，更好地发挥病案的服务和利用功能，根据我院实际情况，制定本规定，请遵照执行。

一、病历实行三日归档制

1、出院病人的完整纸质病历必须在病人出院后三个工作日内归入病案室。出院日期以病案首页填写为准。

2、死亡病历七日内归档(必须完成死亡病例讨论并填写有关资料)。

二、病历归档采取收、送结合的方式

1、病案管理员负责按时收取病历并及时归档。

2、病案管理员在收取病历时若发现有缺页、缺项、填写不全和破损等问题，有权拒收，由病区完善后当日送交病案室，归档时间不得延迟。

3、病历已到归档时间，如有检查项目未出报告单者，可列出项目名称随病历先归入病案室，病区在收到报告单的24小时内送达病案室。

4、病历归档过程中，病区与病案室应有书面交接记录。

三、病案室负责登记、归档和管理

1、病案室及时对出院病历进行检查、核对并上架入库。

2、归档病历上架时应保持整齐美观，按顺序排放，防止错位归档。

3、严格执行病历的借阅登记制度，及时催还外借病历。

四、病历未按时归档或遗失者，按照以下措施处罚：

1、病历每迟交一日扣病区100元，由病区主任负责落实并将扣款明细于7个工作日内上报病案室，逾期未报者从病区主任工资中扣除。

2、不合格病历通知责任人到病案室完善，限期三日，超过一日扣罚100元。

3、医务部负责检查每月出院人数和病历归档数，若发现病案室未报、漏报、错报，则处罚病案室100元/份。

4、遗失一份病历处罚相关责任人500元，归档病历由病案室负责落实，运行病历由病区主任负责落实。如病历在交接中遗失，无法明确责任方时各处罚500元。

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