慈溪农村合作医疗保险

第四章门诊补偿

第十二条参加新型农村合作医疗人员，须随带身份z（或户籍证明）和医保卡，在全市门诊定点医疗机构范围内自主选择就诊，并享受按本方案规定的门诊医药费用补偿。门诊就诊结算时未随带上述证卡者，一律不予补偿。

第十三条门诊补偿范围：药品费、注射费、手术费、诊疗费、化验费、检查费、材料费等。

第十四条门诊补偿标准：按门诊有效医药费用10%的比例给予补偿。门诊有效医药费用核定具体参照慈溪市新型或芹农村合作医疗和浙江省城镇职工基本医疗保险的相关规定执行，但甲、乙类药品统一按甲类药品计算。

第十五条门诊补偿办法：由定点医疗机构门诊结报管理员凭病人身份z（或户籍证明）和医保卡，在病人或其亲属门诊付费时当场办理结报补偿手续，不受病人就诊次数的限制。夜间急诊无电脑收费的，码缺可给予手工结报补偿，但须在次日输入门诊电脑收费系统。因新型农村合作医疗HIS网络中断、医院内部计算机网络中断或电力供应中断等不可抗拒因素而造成不能当场结报的，可事后凭病人身份z（或户籍证明）、医保卡和门诊收费收据原件（附清单），在本统筹年度内，到就诊医疗机构新型农村合作医疗结报窗口办理补偿手续，各定点医疗机构应将盖有“新型农村合作医疗门诊应急结报专用章”的门诊收费收据原件、结算凭证、病人身份z（或户籍证明）和医保卡复印件一并随补偿月报表上报市新型农村合作医疗管理中心。

第十六条患有市新型农村合作医疗制度所规定的六种慢性疾病，并已办理慢性疾病门诊专用病历的病人在门诊定点医疗机构就诊时，定点医疗机构相关工作人员应履行事先告知义务，告知病人发生的所有门诊医药费用应按季度统一到其户口所在镇（街道、开发区）结报服务点办理结报补偿。各结报服务点按《慈溪市新型农村合作医疗慢性疾病门诊补偿办法》（慈合医管〔2006〕4号）的相关规定执行。

第十七条其他不属于补偿范围的情形：

1、非门诊定点医疗机构发生的门诊医药费用。

2、与所患疾病无关的检查费、治疗费和药品等费用。

3、经查实属新型农村合作医疗和城镇医保双重参保人员的门诊医药费用，以及参加新型农村合作医疗期间又参加城镇医保的人员，其城镇医保享受期开始后的门诊医药费用。

4、经查实属证卡转借、药品串换等舞弊行为发生的门诊医药费用。

5、市新型农村合作医疗和浙江省城镇职工基本医疗保险规定之外的门诊医药费用。

第五章服务体系

第十八条市新型农村合作医疗管理中心与门诊定点医疗机构签订医疗服务协议。协议内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、门诊医药费用结算办法、门诊医药费用支付标准以及门诊医药费用审核与控制等内容。协议有效期为一年。任何一方违反协议，另一方均有权解除协议，但须提前1个月通知对方和参加新型农村合作医疗人员。

第十九条各定点医疗机构应根据市新型农村合作医疗软件开发公司提供的门诊软件接口标准文档，在目前的新型农村合作医疗HIS软件上新增门诊医药费用补偿模块。

第二十条各定点医疗机构应设立新型农村合作医疗门诊结报服务窗口，公开新型农村合作医疗门诊就医服务指南，配备足够的电脑设备和结报工作人员，努力为参加新型农村合作医疗病人提供优质、便捷、高效、舒适的医疗服务环境。

第二十一条定点医疗机构工作人员在接诊参加新型农村合作医疗病人时，必须坚持验证身份的原则。同时，应提高服务质量，增强服务功能，不断满足群众防病治病的需要，切实做到文明行医，礼貌服务。

第二十二条定点医疗机构医务人员应具备良好的医德医风，不断提高医术医技，坚持因病施治，切实做到合理检查、合理用药、合理治疗，严禁开大处方和人情方。

第二十三条各定点医疗机构应建立门诊医药费用补偿基金帐目，实行计算机管理，一月一结帐，一月一上报，做到日清月结，及时上报。

第六章监督管理

第二十四条各定点医疗机构要对《浙江省门诊收费价格标准》实行上墙公示，主动接受群众监督。

第二十五条各定点医疗机构每月公布一次门诊医药费用补偿汇总情况迟团辩，内容包括就诊人次、总门诊医药费用、总门诊有效医药费用、总补偿费用等，确保新型农村合作医疗门诊统筹基金补偿的公开、公平、公正。

第二十六条实行门诊补偿费用审核制度，各定点医疗机构应在每月10日前，向市新型农村合作医疗管理中心上报上月参加新型农村合作医疗病人的门诊医药费用补偿、管理及服务情况，主动接受监督检查。

第二十七条市新型农村合作医疗管理中心对各定点医疗机构门诊医药费用补偿情况实施全方位监控与管理，建立调查、走访、考核、监管制度，及时向全社会通报门诊统筹基金使用情况，自觉接受财政、审计等部门的监督。

第二十八条各定点医疗机构应建立举报投诉制度，公布投诉电话，设立举报箱，并对投诉事项及时予以调查、处理和回复。

第七章奖惩办法

第二十九条在实施新型农村合作医疗门诊诊疗活动中，对切实履行责任和义务，积极工作并取得显著成绩的单位和个人，由市新型农村合作医疗管理委员会给予通报表扬。

第三十条定点医疗机构及其工作人员违反市新型农村合作医疗制度有关规定的，将责令其限期改进，或通报批评，情节严重的，取消定点医疗机构资格，相关工作人员责成所在单位进行处理。

第三十一条新型农村合作医疗参加人员弄虚作假的，其门诊医药费用一律不予补偿，已经补偿的一律予以追回，情节严重的，取消其参加新型农村合作医疗的资格。

第八章附则

第三十二条本方案由市新型农村合作医疗管理中心负责解释。

第三十三条本方案试行时间暂定为2007年1月1日至12月31日。

慈溪市新型农村合作医疗住院统筹有效费用界定范围

一、不纳入有效费用范围的药品、诊疗项目等：

（一）门诊费用

参保人在门诊治疗的各类费用（恶性肿瘤、脑卒中、糖尿病、慢性尿毒症、器官移植后的后续治疗等五种慢性疾病，当年未享受过住院补助的，纳入住院统筹补偿范围，但规定年底统一结报）。

（二）药品类

1、浙江省基本医疗保险《药品目录指南》和《补充目录》中明确的丙类药，以及尚未纳入药品补充目录的各类新上市药品；

2、血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）

3、各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；

4、用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；

5、部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类。

（三）服务项目类

1、挂号费、院外会诊费、家庭病床、病历工本费；

2、出诊费、交通费、包房费（其中50元可纳入有效费用）、陪人费、伙食费、躺椅费、空调费、特需医疗服务。

（四）非疾病治疗项目类

1、各种美容、健美项目以及一些功能性整容、矫形手术等（如：重睑术、斜视矫形术、矫治口吃、兔唇、治疗雀斑、镶牙、口腔正畸、验光配镜等）；

2、各种减肥、增胖、增高项目；

3、各种健康体检；

4、各种预防、保健性的诊疗项目；

5、各种医疗咨询、医疗鉴定。

（五）诊疗设备及医用材料类

1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查、治疗项目；

2、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；

3、各种自用的保健、按摩、气功、检查和治疗器械；

4、中药煎药费；

5、心脏起搏器超过2万元以上的费用；

6、价格权限部门规定不可单独收费的一次性医用材料；

7、一次性材料：病人标志带、棉签、一次性产垫、一次性床垫、一次性口腔护理、一次性口杯、一次性药杯、一次性牙刷、一次性床刷、一次性换药碗、一次性治疗巾、一次性尿裤、一次性垃圾袋、一次性乳胶手套、血压袖带、湿化纸、清单费、体温表、大小便器；

8、紫外线照射、空气净化器。

（六）治疗项目类

1、各类器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）；

2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其余器官或组织移植；

3、手术、麻醉治疗部分项目：一次性手术衣、层流手术室、OB胶、医用透明质酸钠、前降钙素（PCT）、三通延伸管、血交叉、镇痛泵、皮肤缝合器、负压引流器、吸入麻药吸附剂、肝素帽、3M绷带、呼吸螺纹导管、静脉高营养治疗、医用生物蛋白胶、抗肿瘤化学药物配置、手术标本费、医疗废物处置费、特殊感染处理；

4、放射、特检科部分项目，内窥镜图文报告、片费、数字处理费；

5、近视眼矫形术；

6、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

（七）其他

1、怀孕、流产、堕胎、正常分娩（因难产住院造成的医药费，有效费用减1500元后，进入住院统筹补偿程序，违反计划生育的除外）；

2、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕治疗）；

3、因第三者造成参加合作医疗住院统筹人员的伤害所支付的住院医疗费用，依法应由第三者承担的部分。（如：发生交通事故后，应由肇事方负责赔偿的费用）；

4、工伤等意外造成的伤害所支付的住院医疗费用；

5、挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为，造成的住院医疗费用；

6、因违法、犯罪、自杀、打架斗殴、吸毒、酗酒、医疗事故等故意行为及其家属的故意行为造成伤害所支付的住院医疗费用；

7、未经批准在非定点医疗机构就诊的费用；

8、未经批准进行高、精、尖医疗仪器检查和作特殊治疗的费用；

9、因重大突发公共卫生事件所需的住院医疗费用。

二、可部分纳入有效费用范围的药品、诊疗项目及不纳入补偿的比例（以下简称“自负比例”）：

（一）药品类

省内定点医疗机构住院治疗的，浙江省基本医疗保险《药品目录指南》和《补充目录》中明确的乙类药自负5%。

（二）诊疗设备及医用材料类

1、应用CT（包括ECT、SPECT）、核磁共振（MRI）、心脏及血管造影、彩超、动态脑电图、超声胃镜、数字减影X线检查、直线加速等大型医疗设备进行的检查、治疗项目，自负15%；

2、体外震波碎石、高压氧仓治疗、射频治疗等项目，自负10%；

3、立体定向放射治疗装置爱克司刀（X刀）、伽玛刀（r刀）、光子刀等，自负40%；

4、心脏起搏器(最高支付限额2万元)、人工晶体、人工关节、人工喉、人工股骨头等体内置换的人工器官，价格权限部门规定可单独收费且单项价格在1500元以上（含1500元）的一次性医用材料（含植入性材料）。自负比例分别为国产10%，中外合资产品15%，进口产品20%。

（三）治疗项目类

1、血液透析、腹膜透析项目，自负10%；

2、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、快中子治疗项目，自负15%；

3、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植、心脏搭桥术与心导管球囊扩张术等，自负15%；

4、介入治疗费，自负10%；介入手术费，自负15%；介入材料费，自负20%。

三、关于省外定点医疗机构住院治疗的药品、诊疗项目有效

费用界定：

省外定点医疗机构住院治疗的，如所提供的费用清单已明确类别的，则按清单中注明的类别纳入有效费用，自负比例参照当地；未注明类别的，按省内标准确定类别，自负比例参照省内标准。

在实际 *** 作过程中，遇到部分药品、治疗项目与原参照标准（城镇职工基本医疗保险治疗项目范围等规定）有矛盾的，按本界定范围执行。

统（二）资金筹集

按照个人（家庭）缴费为主、财政适当补助的原则，建立城镇居民医疗保障统筹基金。

1．年度筹资标准

成年人每人每年筹资365元，其中个人缴费为每人每年200元；未成年人（未满18周岁）每人每年筹资245元，其中个人缴费为每人每年80元。镇（街道）、开发区财政按辖区参加人数给予每人每年40元的补助，市财政按参加人数给予每人每年110元的补助，宁波市财政按参加人数给予每人每年15元的补助。

统筹年度内新获得本市户籍人员的个人缴费和财政补助以享受月份占全年月份的比例进行收缴和补助。

以户为单位参加城镇居民医疗保障制度家庭中的五保户、低保户、重点优抚对象、“三老”人员、丧失劳动能力的持证残疾人等特殊群体的个人缴费部分由市和镇（街道）、开发区财政各50%承担，劳动模范（男年满60周岁，女年满55周岁）个人缴费部分由市财政全额承担。

鼓励有条件的用人单位对职工家属（包括未成年人）的个人缴费部分给予全额或部分补助。积极鼓励社会团体和个人资助城镇居民医疗保障制度。

2．试行阶段筹资标准

成年人每人筹资182.5元，其中个人缴费为每人100元；未成年人每人筹资122.5元，其中个人缴费为每人40元。镇（街道）、开发区财政按辖区参加人数给予每人20元的补助，市财政按参加人数给予每人55元的补助，宁波市财政按参加人数给予每人7.5元的补助。

以户为单位参加城镇居民医疗保障制度家庭中的五保户、低保户、重点优抚对象、“三老”人员、丧失劳动能力的持证残疾人等特殊群体的个人缴费部分由市和镇（街道）、开发区财政各50%承担，劳动模范（男年满60周岁，女年满55周岁）个人缴费部分由市财政全额承担。

新型农村合作医疗年度参加人员，成年人个人再缴费85元，未成年人个人再缴费25元；市财政按参加人数再给予每人30元的补助；新型农村合作医疗统筹基金按参加人数每人划转67.5元，包括个人缴费部分15元、镇（街道）、开发区财政补助20元、市财政补助25元、宁波市财政补助7.5元。新型农村合作医疗中途参加人员，成年人个人再缴费85元，未成年人个人再缴费25元；镇（街道）、开发区财政按辖区参加人数再给予每人20元的补助，市财政按参加人数再给予每人55元的补助，宁波市财政按参加人数再给予每人7.5元的补助；新型农村合作医疗统筹基金按参加人数每人划转个人缴费部分的15元。

（三）基金使用与管理

在城镇居民医疗保障统筹基金中提取5%作为风险基金，用于平衡年度间的基金盈亏，提取12%作为普通疾病门诊基金，用于参加人员统筹年度中普通疾病门诊的补偿；在城镇居民医疗保障统筹基金内的各级财政补助部分中列出参加人员每人每年度5元建立大病救助基金，用于救助参加人员统筹年度中发生限额补偿封顶线以上大额医疗费用的生活困难人员；其余部分用于住院统筹基金。

城镇居民医疗保障统筹基金实行市级统筹，财政监督管理，与新型农村合作医疗统筹基金分户核算，年度平衡后仍不足部分由市财政全额弥补。

城镇居民医疗保障统筹基金应严格执行预决算制度、财务会计制度，并对基金收支和管理情况实行年度审计和公示制度。

城镇居民医疗保障统筹基金以年度为单位收缴，年度确定为当年的1月1日至12月31日，全年费用一次缴清。实行基金收缴入库截止日制度，凡参加城镇居民医疗保障制度人员均应在每年规定的截止日前整户缴费，于下一年开始享受，每年的缴费截止日为12月20日。12月25日前各镇（街道）、开发区财政补助资金及由各镇（街道）、开发区负责收缴的个人缴费部分资金以镇（街道）、开发区为单位统一划入市城镇居民医疗保障管理中心收入过渡专户。

2007年6月20日为试行阶段缴费截止日，6月25日前各镇（街道）、开发区的财政补助资金和收缴的个人缴费部分资金统一划入市城镇居民医疗保障管理中心收入过渡专户。

具体这网站

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参保人生病到医院时，医生都会问卖薯前是否有医保，对于有医保的人，在住院时一般是不会由个人垫支医疗费用的。在办理住院手续时，需要向医院提交社保卡或是身份z，并要按照医院的规定缴纳门槛费，也就是起付标准。起付标准是根据医院的等级来确定的，分为乡镇社区医院、一级医院、二级医院、三级医院等四个等级，等级越高起付标准就会越高。

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住院费用的报销范围，是指起付标准以上，扣除个人首先自付的费用后，由统筹基金根据医院级别按比例支付。按照成都市的规定，三级医院85%，二级医院90%，一级医院92%，与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心95%。

按照成都市的规定，个人首先自付的费用包括了四个方面的费用支出。一是使用除手术外单项价格在200元以上的检查、治疗项目费20%的费用；二是实施单项价格在1000元以上手术费10%的费用；三是使用国家和省规定的《基本医疗保险药品目录》中乙类药品费10%的费用；四是使用特殊医用材料和施行统筹基金支付部分费用的诊疗项目应由个人自付的费用。

按照现在各地的规定，住院费用都不需要参保人住院时垫支全部住院费用，出院以后再去医保部门办理报销手续。不管你是参加的职工医疗保险，还是参加的城乡居民医疗保险，只要是同一个统筹区范围的医院住院，其报销的流程都是相同的。病人只需要缴纳门槛费（起付标准）、个人支付的费用，医保基金按比例支付余下的费用，超过起付标准以上的费用。这一切都是在医院实时结算，不需要住院病人或是家属到处跑路。

综上所述，住院病人出院在办理出院手续时，医院要对住院费用进行统一结算，在结算费用时，医院会打中清印一份清单给住院病人或是家属，这其中注明了总的费用是多少，其中医保报销了多少钱等信息。在住院费结算时，该报销的费用已经由医院垫付了，病人出院以后不再需要另外办理报销手续。这对简化报销手运程序，杜绝了病人家属来回跑路办理报销手续是非常有意义的。

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