2、由修改需求提出人填写《电子病历程序修改确认单》的“提交科室、提交时间、提交人、功能/菜单”等栏的内容，并在“程序修改要求”等栏内进行具体的文字说明，并由科室负责人签字确认。
3、涉及医生使用程序的修改内容需经过医务科负责人签字确认。涉及护士使用程序的修改内容需经护理部负责人签字确认。
4、所有涉及病历格式的修改内容需经病案室负责人签字确认。
5、签字确认后的《电子病历程序修改确认单》交信息科，由信息科最终确认“程序修改意见”。信息科负责人签字确认，并将工作落实给开发商的维护工程师。
6、由开发商的维护工程师负责填写“反馈信息”栏内说明，由信息办经办人负责与相关科室沟通，协商解决问题。
7、程序修改完成后，由信息科填写“实施情况”及“完成时间、信息办经办人”等信息。开发商方在“主管工程师”栏内签字确认。提交科室在“科室签字确认”栏内确认筮字。“备注”栏可填写工作提交科室对本次工作的满意程度反馈。
8、全部工作完成，《电子病历程序修改确认单》填写完毕后，编号入档备查。1)符合卫生部标准要求，实现以病人为中心的全部病历信息组织、应用和存储。
(2)以病人为中心，组织结构化，输入自由化，数据库化、多媒体化、智能专家化，与医嘱、护理、检查（PACS）、检验（LIS）、手术麻醉、输血及基础HIS构成一体化的电子病历系统。实现医院管理业务数据库与电子病历系统之间的信息共享。
(3)与门急诊医生工作站、门急诊院护士工作站、住院院医生工作站、住院护士工作站、电子病历质量监控管理系统、手术麻醉管理系统、输血管理系统、LIS、PACS、医技科室报告系统等软件系统无缝结合，构成的全面的一体化的电子病历系统。
(4)安全保密控制符合卫生部的要求，能满足单个病历及批量病历访问授权的权限管理方法；具有对电子病历的各种 *** 作及 *** 作者追踪记录的追踪机制。
(5)实现专科病历的通用化描述及采集。能满足不同专科、专业对电子病历不同需要。
(6)可根据医疗业务需要，自定义定制病历内容和结构。实现全自定义的多媒体病历文书设计。可以通过一套电子病历软件系统，通用化的满足任何科室、任何专业的医生电子病历的业务要求。
(7)具有多媒体信息处理和记录功能，满足医疗、科研、举证的需要。
(8)与电子病历质量监控系统无缝结合，实现对病历质量的的智能化和过程化监控管理。符合卫生部电子病历规范和病历书写规范的要求。在医生写病历的同时，动态审查病历书写质量，把质量问题控制在发生之前；可建立标准化的病历、医嘱、检查、检验、治疗方案，避免遗漏，实现病历的标准化管理；对病历质量自动进行审核，提高审核的效率；可以实现对电子病历内容（文书、医嘱、护理、检查、检验、手术麻醉、输血）病历内容的逻辑智能监控。可以依据卫生部《病历书写规范》要求，实现病历书写的时限监控；可以实现电子病历的三级监控：院级、科室、医生的监控；把病历质量管理由原来的事后控制，提高到过程质量控制；把原来的简单的病历书写质量控制，提高到真正的医疗质量控制。
(9)满足临床医务人员的专业习惯要求，实现数字化纸张模式的电子病历，电子病历的界面、录入方式和专业要求等方面都能全面满足医生、护士的专业工作和习惯，方便 *** 作人员，增加医务人员的可 *** 作性和易用性。
(10)系统应采用多维数据库进行数据处理设计，达到对硬件的要求低，充分满足电子病历大信息量，大用户量，长期快速运行的需要。保证电子病历信息至少5年在线。解决电子病历快速运行，对硬件要求高问题，降低了电子病历使用的成本。
(11)实现设计、存储结构化，保证输入自由化，不干扰医生临床医疗思维，不改变医生专业习惯，完全满足临床各医疗专业要求，包括中医电子病历的要求。
(12)电子病历模板支持完成病历信息的组织结构化和输入自由化。模板的结构粒度，可以任意大小。格式可任意设置。
(13)在电子病历病历结构模板的基础上，每个医院、每个科室、每个专业的医生都可以自由化输入病历内容，也可以选择性的输入病历内容，输入文字、图形、声音、视频等多媒体病历内容，形成结构化、个性化的病历；还可以对每个疾病建立病例模板，作为相同疾病病历复制录入的模板，提高工作效率。
(14)电子病历结构模板支持自定义设计，可以由医院管理人员或医务人员自定义设计电子病历信息的界面、输入输出样式，与数据库的关系。更好的满足临床的需要。增强电子病历的医学专业性，实现电子病历全文任意检索。
(15)对于电子病历的复制，具有限制性管理控制功能。符合卫生部电子病历规范对病历复制管理的要求。具有复制智能化功能，通过与数据库的动态链接，动态改变病历内容的功能，如病人的姓名、性别、年龄等信息动态改变；具有通过对模板结构元素的约束规则，限制可以复制的内容的功能，如个人史每个病人是不同的，不允许复制等。解决电子病历复制后，修改不到位产生的问题。解决电子病历复制中可能存在的“病历内容雷同”、“张冠李戴”、“前后、上下、左右、男女不分”、“千篇一律”等问题。
(16)支持对电子病历文档进行后台智能化解析技术,可以增加智能化引擎，实现自动的智能化的从电子病历中提取关键词。使电子病历用临床自然语言输入，把复杂的解析过程交给计算机后台完成。为电子病历实现智能化临床诊断决策、治疗决策、预后决策辅助提供技术基础。可以升级到高端电子病历的水平。
(17)支持区域化电子病历管理。实现与区域电子病历数据中心的数据传输和信息共享。
(18)门诊电子病历的主要功能：实现门诊医生对门诊病人的病史记录、处方、检查、检验、治疗、处置、手术、收入院等全部医疗过程的信息处理、存储和查询；提供多种对病人的处理方式，方便病人就诊。支持一卡通、门诊挂号，医生挂号，预约挂号，支持医技科室对病人的灵活处理；支持医生使用门诊电子病历系统刷卡，保存、查询病人处方、诊断、病历等临床信息；可同时方便的接诊和处理多个病人。采用多种病历模板，提高医生的工作效率；提供对门诊病人当前和既往门诊各种信息（病历）的查询、统计功能；可打印门诊病人病历、处方和检查检验单，及诊断证明；与门诊收费、门诊药房、医技科室（PACS、LIS）联网实现门诊费用自动核算，医疗信息自动传递，医学图像和检查检验报告的共享查阅；与合理用药、合理输液审查系统、临床辅助诊断治疗系统，图书管理系统，临床诊断数据查询系统联网，实现用药（输液）的在线审核，预防医疗事故，提供辅助诊断治疗依据和数据；支持区域健康档案，门诊诊疗可调阅区域健康档案，门诊就诊信息进入区域健康档案。
(19)住院电子病历的主要功能：实现住院医生对住院病人的住院病历，诊断，治疗，处方和医疗医嘱、病程记录、会诊、转科、手术、出院和病案首页生成等全部医疗过程的信息处理，存储和查询，实现住院电子病历。支持按专科、按病区、按医生等建立多级多个病历文书模板、病例模板和词库，可按固定模式和自定义模式自动生成各种检查、检验申请单。缩短病历和各种检查检验单的书写时间，提高医生工作效率。支持医生对各种医嘱的开、停、作废 *** 作，自动审核医嘱的完整性。与合理用药、合理输液系统联网，在线审核用药和、合理输液；与护士工作站系统联网，动态地将医嘱自动传输到护理部门执行；与临床辅助诊疗系统联网，为医生提供各种疾病的鉴别和诊断及医嘱（护理、用药）的参考模板，减少医疗差错。提供住院病历，检查检验申请单、报告单、诊断证明、出院证明等医疗文件的打印功能。提供当前和既往住院病人住院信息（病历）的在线查询统计功能。与住院收费管理系统，住院药房系统，医学图象系统，检验系统联网，实现自动计费，医学图象和检查检验报告的共享和查询。支持区域健康档案，住院诊疗可调阅区域健康档案，住院就诊信息进入区域健康档案。
(20)护理电子病历的主要功能：自动生成住院病人一览表，可方便地浏览病区住院病人基本情况。对病人进行管理；与住院电子病历系统联网，自动接收医嘱信息；长期、临时医嘱审核、执行，支持医嘱与护理项目关联和自动执行。打印医嘱单和各种医嘱相关表单；与药房、医技科室、手术室系统联网，将执行的医嘱信息传输到相应的执行部门。实现对病人护理信息的管理，支持建立临时、长期护理项目的建立和执行；支持电子体温单管理，数据录入后，自动生成体温单。支持电子护理文书管理，护理信息录入后，自动生成护理文书。与住院收费系统联网，自动记录医嘱、护理费用，实现护理统计报表。
(21)手术、麻醉电子病历主要功能：与门诊、住院电子病历系统联网，实现门诊和住院手术病人的电子病历信息管理；全程跟踪、记录手术申请（预约）、审批、手术室和麻醉科对手术进行安排等相关信息。对手术器械、纱布的配置、准备、使用、清点情况完整记录。、完成麻醉记录、手术记录；并提供录入、打印手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、术前讨论记录单、术前总结、麻醉科会诊记录、麻醉方案和输血申请单、输血记录单等功能。对术后病人记录跟踪随访信息进行管理记录。提供对手术、麻醉相关信息的多条件查询及统计。提供器械模板、药品模板、医疗项目模板管理，提高手术、麻醉医师工作效率。与医生工作站系统联网，手术麻醉信息自动进入电子病历。
姓名XXX病区床号X住院号XXX
姓名：籍贯：＿省＿市＿县
性别：住址：
年龄：工作单位：
婚姻：入院日期：年月日时
民族：病史采集日期：年月日时
职业：病史陈述者着：可靠程度：
过敏史：记录日期：年月日时
主诉：（不超过20个字）
现病史：
既往史：
个人史：
月经史：
家族史：
婚育史：
体格检查：
签名：
日期：年月日
病历真实性认定：
病历等医疗文书在成为认定案件事实的证据之前，首先必须经过双方当事人在法庭上当庭质证，通过质证来确定病历的真实性。质证的具体要求如下。
首先，应当对病历的形式和格式进行质证。病历书写应当符合卫生部发布的《病历书写基本规范》的要求，包括病历的完整性、书写错误的修正方法、上级医师的审批方法、医师签字等。《病历书写基本规范（试行）》第6条规定，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
其次，应当对病历中的内容进行质证。注意病历内容是否前后一致，是否符合疾病发生、发展、演变的规律。
最后，将病历与其他证据资料进行印证。病历作为关键证据固然重要，当不是惟一证据，在诉讼中可能还存在其他证据，因此，法庭质证和法官审核认定时，一定要注意与其他证据进行相互印证，排除矛盾和不一致的方面。
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