《我不是药神》——为什么靶向抗癌药物药价高？

最近火遍大江南北的电影 《我不是药神》 中的“靶向抗癌”药物药价成为人们讨论的话题—— “制作成本只有500元的药物，居然买20000？”为什么靶向抗癌药物药价那么 高 ？ 格列卫（《我不是药神》里的格列宁）的研发成本，普遍说法是10~20亿美金，包括制造成本和研发成本。 “如果单纯以制造成本计算，靶向抗癌药的利润率在90%以上，但这是外行的算法。”某医药销售公司负责人介绍说，“比如一款抗癌药，临床实验费用达十几亿美元，这部分肯定要由患者承担。” 意思就是：抗癌药里的制造成本可能很小。所以网上有人嚷嚷着说“制药公司坑人，明明就要500的药，买价20000”，是因为只看到了制造成本。研发成本才是药物成本的主要部分，研发过程需要大量的资金、技术、设备，需要多次临床。格列卫研发了50年，只是慢粒白血病的三个II期临床试验，就招用了1028名受试者，总花费为3400~8000万美元。可见总的一个研发过程需要烧的美刀之多。 一项数据表明，瑞士诺华公司，在1997年到2011年间研发花费大概在836亿美元，在这期间只批准了21个新药，平均算起来每个新药花费为40亿美元，这其中还包含了很多研发失败的项目。花费最高达1082美元。 2010年调查显示：全球药企研发投入仅占其销售额的8%，营销投入约占20%，超过50％的利润给股东分红。有研究对比了10大跨国药企的研发投入和市场销售开销。与昂贵的药物研发相比，更多投入到了市场销售。 BMS的Sprycel是格列卫的竞争对手。2007年，诺华又获批了同类二代产品Tasigna。按理说，格列卫应该有较大幅度降价。 然而，其价格不降反升，这归功于两个新药纷纷定出了 6万 和 8万 美元的更高价。 必须终生服药的慢粒白血病患者为了求“相对便宜”的价格，仍然会首选格列卫。需求量大了，商家会提升价格谋取更大的利润。所以，商人们看重的不是药物研发成本，而是市场需求。把药价定到高过药物成本价，对于商人而言，就像把10元的白衬衫定价成15元一样应该。 研发药物是科学家的事情，商人不是科学家。早期的药物研发多为政府投资，有潜力的药物被商人入手开发时，高药价就已经默默定下了。 我国暂无研发靶向抗癌药的能力，所以大部分抗癌药都是进口。 于是我们就收关税和增值税。 在中国大陆，会针对进口药征收3%~6%不等的关税，以及17%的增值税。此外，还有15%的医院加价，以及20%的流转费用。而在英国、美国、澳大利亚等国家，药品的增值税为0。据数据调查， 我国的药品增值税税率，是欧洲平均药品增资税税率的两倍。   不过也要声明：关税只占进口药最终药价的3%~6%，影响很小。就好像老班让跑三圈900米，没有关税的你站在其他同学的27~54米处，却还要跑800多米一样。一种药要进入中国，不管在国外做过什么实验，都得在国内重新走一遍流程。 有工作人员说：“先向国家食品药品监督管理总局提申请，审批就得一两年。然后再找医院合作，招募病人做临床试验，又是至少半年、多则一两年或者更长时间。做出来的效果还得再批，看你做的过程是不是正确，别造假数据什么的，加起来可不是就得好几年。”这好几年，需要资金。 回扣是指供应商按一定比例，将货款返还给销售商的资金。 订20个鸡蛋20元，卖鸡蛋的人为了让别人买鸡蛋，会给别人一个折扣。但是自己亏损2元的会往实际售价里面补，说是要20个鸡蛋打折扣18元，其实20个鸡蛋在回扣后还是20元或者高于20元（售价提高），卖鸡蛋的人获利还是20元、甚至更高（利润不降低）。回扣后， 卖方的利润不会减低，而是货物的售价提高。国内进口抗癌药价格高昂，还与中国医药领域的 高回扣 有关。“哪个企业不给医院回扣，不出三个月肯定倒闭。”一位医药销售公司负责人说。救人性命的抗癌药，被当作医药界最有价值的摇钱树，高回扣、高药价的问题更突出。 按照规定（还有规定），内地医院可在实际药物进价的基础上，加价10%~15%。 一位专家说，“中国内地比较特别，还有制度成本，只要你不改它，它一定会加到药价上去。”就是说， 不想加药价坑人，也得加。 此外，从药物出厂定价，到医院药房，中间的环节渠道存在太多的灰色。 这部分费用通常占 药价的7~8% 。药物进口但未到达患者手中之前，通常还要经过3道左右的经销商，每道经销商均会溢价5%~7%。夸张点，就是2元的健胃消食片通过第一道、第二道、第三道经销商，变成了5元、8元、18元，到了药房医院，由于需要盈利，就变成了24元。 “如果把15%的药品加成拿走，好多医院都活不了，因为政府只给医院5%的财政支出。以药养医是政府的问题，不是医院的问题，也不是医生的问题。”北京肿瘤医院主任医师张晓东对媒体记者表示。 如果15%的价格是明的回扣，而在实际 *** 作中，暗的回扣也时有发生。就是开个会搬个奖，也会回扣。 这么明回扣，暗回扣，一轮轮算下来，最终呈现在患者面前的抗癌药药价……「扒一扒」格列卫的成本与价格 我国进口抗癌药价格世界最贵 特殊环境催高药价

1. GIPAP共助计划

援助对象：符合伊马替尼在中国注册的适应症，没有参加医疗保险，或已参加了医疗保险但因当地未签定伊马替尼患者援助项目二期计划协议或已经签定了二期计划协议但尚未实施，因而不能报销伊马替尼治疗费用的患者。

援助方案：对自愿申请加入项目的患者提供援助，以每伊马替尼治疗年（12个月）为周期，符合援助条件的患者需自付第1- 3个月的伊马替尼治疗费用，GIPAP共助计划为患者提供第4-12个月的伊马替尼药品 。

2. GIPAP二期计划 （仅限伊马替尼可医保的广东省、陕西省、福建省、海南省、新疆（自治区和兵团）、青岛、临沂及杭州市）

援助对象：经审核为参加国家基本医疗保险，户口所在省/市的政府有关部门签署了伊马替尼医保患者援助计划的患者。

援助方案：患者需根据当地伊马替尼医保报销规定，完全履行每个治疗年6个月的医保报销程序后，方可按程序转入中华慈善总会伊马替尼患者援助二期计划。

随着项目的进一步壮大，全国31个省级慈善总会参与及承担药品的发放工作，有233家医疗中心，450名医生作为项目的志愿者提供医疗服务，已成为我国最大的医药慈善援助项目之一。

援助人群：符合尼洛替尼在中国的注册适应症、并由中华慈善总会经济评估为需要援助的患者。

适应症要求：适用于对既往治疗（包括伊马替尼治疗）耐药或不耐受的费城染色体阳性的CML患者。

援助模式：经项目医生医学评估合格，中华慈善总会经济评估合格的患者，可以按每治疗年自费承担3盒尼洛替尼费用，项目援助9盒尼洛替尼赠药的形式持续尼洛替尼的治疗。

如何筹到治疗费用不知道。有关格列卫治疗白血病这方面的知识如下：

医用产品名称：GLIVEC（格列卫®）100毫克/硬胶囊

产品的性状及成分组成：每粒胶囊中含有100毫克甲磺酸伊马替尼

药品规格：

硬胶囊。

白色及黄色的药物粉末装入一个橙色或浅灰色不透明的胶囊中，上标有“NVR SI”的标志。

临床特点：

治疗的适应症：

格列卫®适于治疗费城染色体（Bcr-Abl）阳性的、慢性期，α－干扰素治疗失败的慢性期或处于急变期、加速期的慢性粒细胞白血病（CML）。

格列卫®的有效性体现在完全血液学和细胞遗传学缓解率方面，没有对照试验说明临床的益处或者生存期的延长。

给药方法和剂量“

建议由一位治疗CML患者经验丰富的医生进行治疗。

处方应为一天一次口服给药，吃饭时服用并饮大量的水。

对于慢性期慢性粒细胞白血病的患者推荐剂量为400毫克/天。慢性期慢性粒细胞白血病是指符合以下所有标准：在血液和骨髓中，原始细胞比例<15％。外周血中嗜碱性细胞所占比例<20％，血小板计数>100×109/l.。

格列卫®治疗加速期CML患者推荐的使用剂量为600毫克/天。加速期是指存在以下的任何一条标准：在血液和骨髓中原始细胞所占比例>15%但 <30%；原始细胞加早幼粒细胞所占比例>30%（原始细胞<30%）；外周血中嗜碱性细胞比例>20%，血小板计数<100×109/l，但是与治疗无关。

格列卫®治疗急变期的CML患者的推荐剂量为600毫克/天。急变期的CML是指在血液和骨髓中原始细胞的比例>30%，或发生除肝脏、脾脏肿大外的?外病变。

治疗的持续时间：临床研究已经表明应用格列卫®治疗CML可持续到疾病进展；目前尚未研究停药对获得完全细胞遗传学缓解患者所带来的影响。

治疗慢性期CML患者时，格列卫®的剂量可从400毫克增加至600毫克，在治疗加速期或急变期CML患者时剂量可从600毫克增加到800毫克，但首先须考虑到没有发生严重的药物不良反应和严重的非白血病相关性中性粒细胞或血小板减少症，而且出现以下治疗情况：疾病进展（发生在任何时间）；在治疗至少3个月后没有获得一个满意的血液学方面的缓解；以前获得的血液学方面的缓解情况丧失。考虑到增加剂量后发生不良反应的潜力增加，因此患者须在严密监控的条件下增加用药剂量。

非血液学方面的不良反应：

如果在应用格列卫®治疗期间出现严重的非血液学方面的不良反应，应中断治疗直到该事件获得缓解。所以治疗再次重新开始的合适剂量应根据初始事件发生的严重程度而定。

如果在用药期间患者的胆红素水平增长是规定的正常范围上限（IULN）的3倍以上或者肝脏转氨酶水平增高IULN5倍以上，则应停用格列卫®，直到患者胆红素的水平降至IULN的1.5倍以下或者转氨酶水平降至IULN的2.5倍以下，随后应用格列卫®继续治疗则应减少每天药物的使用剂量（例如400毫克减少为300毫克每天或者为600毫克减少到400毫克）.

血液学方面的不良反应：

在应用格列卫®治疗中如果出现下表中所提到的严重的中性粒细胞减少症和血小板减少症则建议减少给药剂量或者停药。

中性粒细胞和血小板减少时剂量的调整：

慢性期CML（初始剂量为400毫克），当ANC<1.0×109/l和/或血小板<50×109/l时：

1、 停止应用格列卫®直到ANC≥1.5×109/l和血小板≥7.5×109/l；

2、 重新应用格列卫®剂量为400毫克；

3、 如果再次出现ANC<1.0×109/l和/或血小板<50×109/l，再次重复步骤1，再次继续应用格列卫®应该减少剂量为300毫克。

加速期或者急变期CML患者的治疗（初始剂量为600毫克），当1ANC<0.5×109/l和/或者血小板计数<10×109/l时：

1、 确认细胞减少症的出现是否与白血病有关（行骨髓穿刺或者活检检查）；

2、 如果细胞减少与白血病无关，则将格列卫®用药的剂量减为400毫克；

3、 如果细胞减少症持续时间达到2周，应该进一步减少用药剂量到300毫克；

4、 如果细胞减少症持续的时间达到4周而且其与白血病无关，应该停用格列卫®直到ANC≥1×109/l和血小板计数≥20×109/l，随后以300毫克的剂量再次给药治疗。

格列卫®应该在进餐时服用，同时饮用大量的水以减少胃肠道的刺激反应。

格列卫®主要通过肝脏代谢，只有13％通过肾脏排泄。目前缺乏关于格列卫®在肝脏功能损害或者肾脏功能损害患者中应用的临床研究。除特殊必要情况外，格列卫®不应在严重肝功能损害的患者中应用。在这些患者中，应严密监测外周血细胞计数以及肝转氨酶。

在服用格列卫®的患者中大约有1－2％的患者出现严重的液体潴留（胸腔积液、水肿、肺水肿、腹水）。所以，高度建议服药的患者定期称量体重。应仔细分析快速意外的体重增加，且应采取必要适当的支持和治疗措施。在临床研究中发现，这一事件在老年患者和既往有心脏病史的患者中发生率更高。

实验室检查：

在应用格列卫®治疗期间，必须定期进行全血细胞计数检查。格列卫®在CML患者中应用可能发生治疗相关中性粒细胞减少症或者血小板减少症。然而，这些细胞减少症的发生很有可能与患者的疾病分期有关，而且相比之下，在加速期或急变期患者中，细胞减少症的发生较慢性期CML更常见。

接受格列卫®治疗的患者应该定期检查肝脏功能（如转氨酶、胆红素、碱性磷酸酶）。

格列卫®及其代谢产物通过肾脏代谢部分较少，仅有13％。虽然我们现在知道肌酐清除率随着年龄的增加而降低，但是年龄并不显著影响格列卫®的药代动力学。

格列卫®与其它药物的相互作用及作用的其它模式：

影响伊马替尼血药浓度的药物：

提高伊马替尼血药浓度的药物：

能够抑制细胞色素p450同工酶CYP3A4的药物（如：酮康唑, 伊曲康唑，红霉素，克拉霉素）能够减少格列卫®的代谢，从而提高伊马替尼的血药浓度。当在健康人群中将伊马替尼和单一剂量的酮康唑（CYP3A4抑制剂）共同应用时，伊马替尼血药浓度显著提高（伊马替尼的平均Cmax和AUC分别提高了26％和40％）。因此在将格列卫®和CYP3A4抑制性药物共同应用时应该谨慎。

降低伊马替尼血药浓度的药物：

能够诱导CYP3A4酶活性的物质可以增加伊马替尼的代谢从而使其血药浓度下降。如果应用诱导 CYP3A4酶的物质（如：地塞米松、苯妥英、卡马西平、利福平、苯巴比妥或藤黄科植物贯叶连翘，又名圣约翰草）与格列卫®共同使用或许能减少格列卫®的暴露。尚未进行特定研究证实以上情况，但是应用苯妥英（CYP3A4的诱导剂）进行长期治疗的患者在应用格列卫®350毫克/天时，后者的AUC0-24 大约为典型未用苯妥英20μg.h/ml的1/5。这或许反应了苯妥英诱导CYP3A4的结果。因此二者共同应用时应该谨慎。

能被格列卫®改变血药浓度的药物：

伊马替尼能够分别提高辛伐他汀（CYP3A4底物）的平均Cmax和AUC 至正常的2倍和3－5倍，显示伊马替尼对CYP3A4酶具有抑制作用。所以，当格列卫®和治疗窗口狭窄的CYP3A4底物（如：环孢素、匹莫齐特）共同应用时应该慎重，而且应警告患者注意避免或限制使用超过处方剂量的含有扑热息痛的药物。格列卫®或许可以提高其它CYP3A4酶代谢药物（如：苯(并)二氮、二氢吡啶钙通道拮抗剂、某些HMG-CoA还原酶抑制剂如他汀类药物等）的血药浓度。

由于华法令经CYP2C9代谢，需要抗凝治疗的患者应该接受低分子或标准的肝素治疗。

在同样浓度的条件下，格列卫®在体外抑制CYP3A4酶活性可以抑制细胞色素P450同工酶CYP2D6的活性。所以当CYP2D6的底物同格列卫®共同应用时其血药浓度可以潜在性增加。然而没有特定的研究进行，因此应该慎重使用。

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