什么是反向添加治疗?

子宫内膜异位症

的效果，雌二醇水平的进一步降低并不增加治疗效果，反而加重副作用。单纯使用GnRH-a治疗后，血雌二醇水平往往降至20pg/ml以下，因此外源性增加小剂量的雌激素，将体内雌激素升高并维持在“窗口”水平，可在不影响疗效的前提下，减少药物的副作用。这种添加小剂量雌激素的方法称为“反向添加（add-back）”治疗。为了对抗持续应用雌激素对子宫内膜的刺激，有子宫的患者在补充雌激素的同时，还可补充适量的孕激素。常用的反向添加方案为：倍美力

0.3mg～

0.625mg每日一次+安宫黄体酮2mg～4mg,

或者利维爱

1.25mg～

2.5mg每日一次。

当孩子开始频繁眨眼、抽鼻子，而被诊断为妥瑞的时候，对于没办法控制的动作，其实除了吃药之外，也有「行为疗法」可以帮助改善。

我家的孩子是妥瑞儿，我该怎么办？

「要治疗妥瑞，第一步是爸妈、老师要先了解妥瑞是什么。」中国医药大学新竹附设医院精神医学科主任王明钰说，其实妥瑞是「大脑长太快」，因为孩子的细胞有太多想法、讯息，在传递过程中就有点「漏电了」，所以妥瑞的小孩反而是很聪明的。

而在妥瑞症状发作的时候，就等于是「漏电」，要克制几乎是不可能的，「花上100％的力气，都还不一定完美克制住。」所以旁人叫妥瑞的孩子要「克制」，就像痒的时候忍着不抓一样，很痛苦，不如让他们抓完就不痒了。

所以治疗、陪伴妥瑞孩子的重点，应该是要怎么让孩子的症状发作时，不会显得很奇怪，而不是一直叫他们不要产生症状。

妥瑞症小档案

成因：不明，属于儿童神经异常的疾病。

症状：称为「Tics」，分为动作、声音2部分； 动作上 会有不自觉的肌肉抽动，像是抽鼻子、眨眼、转头、清喉咙； 声音上 则会有不自觉的特别声音，像是嘶嘶声、啊、尖叫声，少部分会合并秽语症（骂脏话）。

诊断：2个动作tics以上、加上1个声音tics以上，症状持续1年。

病程：大约5~7岁左右开始出现症状，症状在10~14岁的时候达到最高峰，之后慢慢下降。5成的人20岁后会痊愈，4成症状会好一半，1成左右会持续严重症状。

妥瑞的HRT习惯反向疗法

王明钰说，因为妥瑞孩子的困扰， 常常是在不对的时机做动作、发出声音，让别人觉得「很奇怪」 ；而在情绪紧张，或是压力之下，症状又会变得更严重，好像恶性循环一样。

不过反过来想， 只要让这个动作或声音变得「合理化」 ，生活上的困扰、情绪上的压力就可以少很多了，而这就是「妥瑞HRT」（Habit-Reversal Training）的精髓。

步骤一： 察觉到自己「好像快要发作了」。 步骤二： 做一个跟tics相反的动作，或是合理的声音。

王明钰说，其实这个概念不难，但是需要练习。 妥瑞的孩子在发作之前，有80~90％都会感觉自己好像快要发作了 ，而且也可以知道大概会做什么动作、发出什么声音，就可以先有一个「心理准备」。

比如说，感觉到自己要甩头了，那就把头转向另一边、动动脖子；感觉到自己要清喉咙了，就吞口水、深呼吸；感觉到自己要眨眼了，就把眼睛睁大。

如果感觉自己要发出「啊」，或是「嘶嘶嘶」的声音，也可以先无声的、长长的吐气，让声带轻微的震动，取代接下来的发声。

「就像是脚痒的时候，如果不抓痒，改成甩脚，或是用拍的，也可以让痒的感觉没那么强烈。做这些动作，也是让想做tics的感觉可以减缓。」王明钰说。

目前在国内外的研究中，针对妥瑞症的孩子进行个案观察，大约有40~50％在使用HRT疗法之后，症状改善一半以上；而且相比药物，没有太多的副作用，而只要学会这件事，效果能持续3个月以上，对日常的生活也非常有帮助。

比如2019年，剑桥大学研究员J. B. Nissen针对59名妥瑞儿童与青少年进行HRT疗法的观察，结果发现HRT不只能改善症状，也能让长期的认知功能稳定，而且改善忧郁、焦虑的心理状态，整体来说效果显著、而且优点很多。

「因为你让孩子感觉自己是有能力去控制自己的， 不会感觉自己好像被症状完全绑住、压力很大。」王明钰说，其实大部分的妥瑞孩子都不需要服用药物，除非是症状严重到影响日常生活， 比起服药其实更需要的是爸妈的陪伴、老师的理解、同学的包容，还有对自己的信心。

包括对症治疗和激素抑制治疗。

(1)对症药物治疗：多采用非甾体类抗炎药缓解慢性盆腔疼痛及痛经。对症治疗不能阻止病情进展。

(2)激素抑制治疗：其主要机制是造成体内低雌激素环境，使患者形成假孕，或假绝经，或药物性卵巢切除状态，导致异位内膜萎缩、退化、坏死达到治疗目的。

1)假孕治疗(pseudopregnancy therapy)

①避孕药：通过连续服用造成类似妊娠的长期人工闭经，引起异位子宫内膜组织蜕膜化和萎缩而发挥作用。目前使用的避孕药均为低剂量高效孕激素和炔雌醇的复合片，可诱发假孕，缓解痛经和减少经量。可连续应用或周期应用。连续应用的疗效比较肯定，一般用法是每日1片，连续用6～12个月。不良反应较多，如恶心、血栓形成、痤疮、脱发、肌肉增多、乳房减小和声音变粗等，但相对较轻微。

②孕激素类药物：其作用机制为抑制垂体促性腺激素释放并直接作用于子宫内膜和异位内膜，最初引起子宫内膜组织的蜕膜化，继而导致内膜萎缩和闭经。临**常用醋酸甲孕酮，每日口服30mg，或甲地孕酮每日口服40mg，或炔诺酮每日口服5mg,一般连续应用6个月。疗效与达那唑和GnRHa等接近，费用较低，副反应也小。药物不良反应主要为体内吸收不稳定而致阴道不规则流血，发生率38%～47％。其他的副作用包括恶心、乳房发胀和液体潴留，体重增加、血清脂蛋白水平异常等。停药后月经能恢复正常。

2)假绝经治疗(pseudomonous therapy)

①促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)：为人工合成的10肽类化合物，作用与天然的GnRHa相似，但对GnRHa受体亲和力强，对肽酶分解的稳定性好，半衰期长，效价约是GnRH的100倍。作用机制主要是通过抑制垂体促性腺激素的分泌，导致卵巢分泌的性激素减少，造成体内低雌激素状态,出现暂时性绝经，起到药物暂时去势的作用而达到治疗目的。故此疗法又称“药物性垂体切除”(medical hypophysectomy)，或“药物性卵巢切除”(medical oophorectomy)。目前我国常用的GnRHa类药物有：亮丙瑞林(抑那通，leuprorelin)3．75mg，月经第l天皮下注射一针后，每隔28天注射一次，共3～6次；戈舍瑞林(诺雷德，goserelin)

3.6mg，用法同前；曲普瑞林(达菲林，tryptorelin)3．75mg，肌肉注射，用法同前。一般用药后3～6周血清雌激素水平达到去势范围内并出现闭经，可使痛经缓解。主要副作用为血管运动综合征和骨质疏松，前者主要表现为潮热、阴道干涩、性欲降低、乳房胀痛、失眠、抑郁、易激惹和疲倦等绝经症状。停药后大部分症状可以在短期内消失，并恢复排卵，但骨质丢失需要1年甚至更长时间才能恢复。该类药物治疗最大优势为副作用可以预防，即应用GnRHa3个月可给予反向添加治疗(add-back therapy)，即妊马雌酮0．625mg(倍美力)加甲羟孕酮2mg，每日1次。主要机制为体内不同器官及组织对雌激素反应剂量不同，反向添加目的是使体内雌激素水平维持在低于内异症复发而高于神经血管系统及骨质疏松发生范围，即“窗口”剂量，有效预防副作用。

②达那唑(danazol)：合成的17α-乙炔睾酮衍生物，口服吸收较好。能抑制FSH、LH峰，从而抑制卵巢甾体激素生长能力，直接与子宫内膜的雄激素和孕激素受体结合，抑制内膜细胞增殖，导致子宫内膜萎缩、短暂闭经。用法：每次200mg，每日2～3次，月经第一天服用，持续用药6个月。如痛经不缓解或未出现闭经，可每日服药4次。不良反应是卵巢功能抑制症状及雄性化作用，如多毛、痤疮、声音变粗(不可逆转)、皮质增加、头痛、潮热、性欲减退、体重增加、肝功损害等。近年来研究表明该药可引起高密度脂蛋白降低，长期应用可引起动脉粥样硬化性心脏病的危险。近年全身用药临床应用越来越少。

3)其他治疗

①孕三烯酮(gestrinone)：19-去甲睾酮甾体类药物，有雄激素和抗雌激素作用。血浆中

半衰期达24小时。2.5mg，每周服药2次，月经第一天起服，连续用药6个月，用药期间如出现突破性出血，可适当增加剂量，最大剂量可用到10mg/周。不良反应更包括雄激素和抗雌激素作用、肝功能异常等。大多数不良反应轻微，且为一过性，但有些不良反应如声音变化、多毛和阴蒂肥大很可能是不逆转的。

②米非司酮（mifepristone） ：为孕激素受体调节剂，具有抗孕酮和抗糖皮质激素作用，能抑制排卵，干扰子宫内膜的完整性。每日口服25～lOOmg，可以抑制子宫内膜异位症，但长期疗效有待证实。不良反应包括烘热、疲倦、恶心和一过性肝酶升高。无雌激素样影响，也没有用GnRHa治疗导致骨质丢失的危险。

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