医联体如何四管齐下

如今，随着分级诊疗的深入推进，医联体建设日趋成熟，患者就医流向不断趋于合理，双向转诊成效正在逐渐显现，区域医疗资源实现共享，医疗服务能力明显提升。

近日，据国家卫健委公开数据显示，我国医联体建设已经全面推开，所有三级公立医院均参与医联体建设。由此可见，医联体建设已取得显著成效。

近年来，医联体被列入新医改的重点举措后，全国各地各级医疗机构纷纷响应。毫无疑问，2017年成为医联体体制框架搭建的高峰期；2018年，医联体建设进入加速推进期；2019年随着分级诊疗的持续推进，各地不断夯实 医联体建设，并形成了各具特色的医联体模式。

医联体建设的时间脉络

医联体作为分级诊疗的重要抓手，一直以来被给予厚望，成为各地医改的宠儿，形形色色的医联体不断涌现，其重要性不言而喻。但是，目前社会依然存在对医联体概念认识不清、医联体模式混淆的情况。对此，“健康县域传媒”对医联体建设的发展脉络进行了详细梳理。

2017年1月23日，国家卫计委（现国家卫健委）发布《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》要求，各地结合区域内医疗资源结构与布局，人民群众医疗服务需求，充分考虑医疗机构地域分布、功能定位、服务能力、业务关系、合作意愿等因素，分区域、分层次就近组建医联体。

2017年3月5日，国务院总理李克强作政府工作报告时指出，“全面启动多种形式的医疗联合体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用。”医联体建设正式上升为一项国家层面的政策。

2017年4月12日，李克强总理主持召开国务院常务会议，部署推进医疗联合体建设，以深化体制机制改革为群众提供优质便利医疗服务。提出破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面存在的壁垒，全面启动多种形式的医联体建设试点。四种医联体模式由此初具模型。

2017年4月13日，《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》正式出台。文件提出医联体的发展目标：2017年，基本搭建医联体制度框架，全面启动多种形式的医联体建设试点。到2020年，在总结试点经验的基础上，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系。所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。

2018年8月，《关于印发医疗联合体综合绩效考核工作方案（试行）的通知》明确提出“逐步建立绩效考核结果公示制度，逐步建立与绩效考核相挂钩的奖惩制度”，将考核结果作为人事任免、评优评先的重要依据，并与医院等级评审、国家临床重点专科建设、国家医学中心和国家区域医疗中心设置工作等挂钩，进一步加速了医联体建设的步伐。

医联体的四种模式大解析

根据《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，医联体的四种模式分别为：城市医疗集团、县域医共体、跨区域专科联盟、远程医疗协作网。“健康县域传媒”从这四种医联体模式的内涵、相关典型案例、以及发展趋势三方面进行了全面解析。

一、城市医疗集团

城市医疗集团，即以1家三级医院为牵头单位，联合若干城市二级医院、康复医院、护理院以及社区卫生服务中心，构建“1+X”医联体，纵向整合医疗资源，形成资源共享、分工协作的管理模式。有条件的地区推行医联体内人、财、物统一管理模式，促使医联体成为目标一致的共同体。不具备条件的，可在医联体内以对口帮扶、技术支持为纽带形成松散型合作，引导优质医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力。

案例解析：深圳罗湖模式

说到城市医疗集团，不得不提深圳罗湖。2015年8月，深圳以罗湖区为试点，启动以行政区（功能区）为单元的医疗机构集团化改革。

改革四年多来，“罗湖模式”试点正在逐渐破解社康“缺医少药”、“检查不方便”、“只签约不服务”、“重医轻防”、“医养分离”五大难题，初步实现了社康中心能力、预防保健能力、患者满意度、医务人员收入“四提升”和医院运营成本、居民就医成本“两下降”。

罗湖医院集团院长孙喜琢早前接受“健康县域传媒”采访时表示，罗湖医院集团的目标就是让居民“少生病、少住院、少负担、看好病”。对此，2016年1月，罗湖区率先在深圳试点医保费用“总额管理、结余奖励”制度改革，就是以辖区内的签约居民为对象，将上一年度基本医保大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付总额，加上本年度全市医保支出平均增长比率值，打包给罗湖医院集团，年终清算时，若有结余，就奖励给医院集团。

通过转变医保支付方式，罗湖医院集团把医院、医生、患者和政府四方的利益捆绑在一起，用有限的健康花费让居民的健康收益最大化。

如今，深圳已开始全面推广“罗湖模式”，明确提出在全市各区（新区）至少建立一家基层医疗集团，构建“上下贯通、防治结合”整合型医疗卫生服务体系。目前，全市已组建11个基层医疗集团，基本实现行政区（功能区）全覆盖。

在医疗资源结构布局上，深圳全面理清医疗卫生机构的功能定位，在全市规划布局15家基层医疗集团和17家综合性区域医疗中心，构建“区域医疗中心+基层医疗集团”两级医疗服务体系。

趋势分析： 国家卫健委主任马晓伟在今年两会期间的“部长通道”上表示，今年将大力推进医疗联合体建设试点，在全国建设100个城市医疗集团。按照规范发展、包区包块、防治结合、行业监管，建立紧密的医联体，防止盲目扩张，防止大医院的跑马占地。

二、县域医共体

县域医共体，重点探索以“县医院为龙头，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为基础”的县乡一体化管理，并与乡村一体化有效衔接，充分发挥县医院的城乡纽带作用和县域龙头作用，形成县乡村医疗卫生机构分工协作机制，构建县乡村三级联动的县域医疗服务体系。

案例解析：安徽天长医共体

安徽省天长市首创县域医共体，成为全国医改典型。在新一轮医改中，安徽天长市确定了“以县级医院为龙头，上联三甲，下联乡村、组建医共体”的思路，探索出县域医改的“天长模式”。

天长的主要做法，一是整合城乡医疗机构。以市人民医院、中医院和天康医院3个县级医院为牵头单位，分别与基层医疗机构签订结对协议，组建3个县域医共体。

二是整合区域信息平台。依托县级公立医院，建设区域HIS、影像、检验、心电、病理等五大中心，实现医共体内信息互通、检查结果互认、远程会诊协作，为落实和推进分级诊疗提供技术支撑。

三是整合医疗服务资源。牵头医院对医共体内人、财、物统一管理。医共体内开展医师多点执业，大型医疗设备统一管理、共同使用；注重发挥中医专科优势，对基层医疗机构统一配送中药饮片等，推动优质医疗资源纵向流动。使基层就医群众以卫生院的收费标准享受到县级医院医疗服务，实现“少付费、少跑路”目标。

天长市在医共体建设中，坚持服务共同体、利益共同体、责任共同体和发展共同体，这四个方面既相互关联又相互影响。‘服务共同体’将县、乡、村三级医疗联系起来，各取所长，实现了预防、治疗和康复的联动。而‘责任共同体’则明确了县级公立医院和镇卫生院各自的业务范围，如两级医院确保收治的病种目录，以及县级医院41个下转病种和15个康复期下转病种清单。

据天长市委副书记、市长贺家平介绍，2019年天长将继续着力打造紧密型医共体，进一步优化医共体建设机制，按照“两包三单六贯通”的建设路径，即实行医保基金打包、基本公共卫生资金打包，建立紧密型利益纽带；建立政府办医责任清单、医共体内部运行管理清单，外部治理综合监管清单，理清各方面的边界；推动医共体内部专家资源、医疗技术、药品保障、补偿政策、双向转诊、公卫服务六个方面上下贯通，不断激发医共体的内生动力与运行活力，更好地推进分级诊疗。

趋势分析： 目前，县域医共体已经进入强力推进阶段。根据国家卫健委部署，2019年国家卫健委医政医管局将指导地方落实县域医共体建设规划，强化医联体网格化管理，确定500个县域医共体建设试点，做到县要强、乡要活、村要稳、上下连、信息通。到2020年底，在500个县初步建成新型县域医疗卫生服务体系，逐步形成服务、责任、利益、管理统一的紧密型医联体。

三、跨区域专科联盟

跨区域专科联盟，是根据区域内医疗机构优势专科资源，以一所医疗机构特色专科为主，联合其他医疗机构相同专科技术力量，形成区域内若干特色专科中心，提升解决专科重大疾病的救治能力，形成补位发展模式。横向盘活现有医疗资源，突出专科特色。

案例解析：北京儿童医院专科联盟

北京儿童医院组建的专科联盟可以看作是全国的一个样板。2012年以来，北京儿童医院以推动公立医院改革为契机，探索建立专科联盟，创新医联体建设，初步搭建起全国儿科四级诊疗体系，让更多患儿就近就医、有序就医。

2012年以来，先后对北京市大兴区人民医院等综合医院儿科进行科室托管，对北京市顺义区妇幼保健院和河北省保定市儿童医院等专科医院进行整体托管，对河南省儿童医院等省级专科医疗机构与地方政府进行共同托管，通过派驻管理团队，帮助完善医疗、质控、门诊等管理制度，开展学术讲座、临床带教、指导查房、疑难病会诊等，实现专家、管理“双下沉”，变输血为造血，有效加强托管医院专业学科建设，带动技术水平和服务能力“双提升”，填补了当地儿科特色专业空白，并辐射周边地区，将更多患儿留在当地。

2012年，牵头整合北京市儿科资源，面向22家市属三级医院儿科，建立“北京市儿科综合服务平台”。2017年，与首都儿科研究所共同牵头组建北京市儿科学科协同发展中心，使得市属医院儿科联系更加紧密。2018年，进一步推动儿科紧密型医联体建设，相继挂牌成立北京儿童医院天坛诊疗中心、世纪坛诊疗中心。

2013年，牵头组建跨省专科联盟——北京儿童医院集团，与各省级儿童医院实现“六个共享”：专家共享、临床共享、科研共享、教学共享、预防共享和管理共享，加大基层儿科人才培养，带动全国儿科共同发展，探索在全国建立“病人不动、医生动”的医疗服务新模式，为百姓有序就医提供便利。经过五年发展，初步建立全国儿科四级医疗服务体系，成员单位辐射24个省份，近1800家。

数据显示，2018年门（急）诊量比2017年下降约14%，外地患儿占比也下降到41%。同时，医联体许多成员单位门诊量呈现明显增长。

趋势分析： 国家卫健委相关文件要求，充分发挥国家级、省级医院临床重点专科优势，重点推进肿瘤、心血管、脑血管、呼吸、感染性疾病、重大传染病等重大疾病，以及儿科、麻醉科、病理科、精神科等短缺医疗资源的专科联盟建设。可以预见的是，以专科协作为纽带，通过专科联盟建设强弱项、补短板，将促进各级医疗机构专科整体能力的大幅提升。

四、远程医疗协作网

远程医疗协作网，是由牵头单位与基层、偏远和欠发达地区医疗机构建立远程医疗服务网络。大力推进面向基层、偏远和欠发达地区的远程医疗服务体系建设，鼓励二级、三级医院向基层医疗卫生机构提供远程医疗服务，提升远程医疗服务能力，利用信息化手段促进医疗资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率。

案例解析： 舟山群岛网络医院

搭建远程医疗协作网，开展“互联网+医疗健康”服务，是提升偏远地区基层医疗服务能力的重要举措，以浙江省舟山市为例。

早在2007年，舟山市就开始尝试远程医疗。2015年7月，“舟山群岛网络医院”的蓝图在全市铺开，一个平台统一、多家远程服务中心共享、基层远程服务站点全面覆盖的远程医疗协作网逐步成形——5个远程医疗服务中心落户5家舟山市三级医院，下联52个基层远程医疗服务站点；13个专科门诊在“云端”开设；100多名拥有副高以上职称的专家常年坐诊，与1600多名基层医务人员“面对面”会诊、教学。一间间“云诊室”紧密连接着城市与海岛，众多病人不用出岛就能享受到专家的会诊服务。

通过整合市、县（区）、乡镇、社区（村）四级医疗资源，浙江省舟山市打造了覆盖舟山群岛的远程医疗协作网，使居民就近享受大医院的优质医疗服务。

据相关数据统计，当“舟山群岛网络医院”开通一年多的时候，全市就有20余万人次患者从中受益，得到了便捷、高效、优质的医疗服务。其中远程专家门诊3541人次、远程临床急会诊254人次、远程心电诊断4201人次、远程放射诊断114434人次、社区预约挂号1404人次、网络预约转诊93465人次，受到了广大群众的欢迎。

如今，随着国家对“互联网+医疗健康”的高度重视，全国各省市促进“互联网+医疗健康”发展文件及信息化便民惠民系列措施已遍地开花，远程医疗协作网已实现全国性覆盖。以中日医院、北京协和医院等大三甲医院远程医疗网络为代表的远程医疗协作网，为基层、偏远和欠发达地区医疗机构提供远程医疗、远程教学、远程培训等服务，利用信息化手段促进资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率。

趋势分析： 目前，“互联网+医疗健康”发展已驶入快车道。国家卫健委表示，目前已实现所有国家级贫困县县医院远程医疗全覆盖。覆盖全国的医疗专网、远程医疗云服务平台及视频云服务平台基本建成，各地二级以上医院均可利用互联网或专网开展远程医疗服务。

医联体通过整合医疗资源，让资源与技术“多跑”，让患者少跑，对推进分级诊疗起到了至关重要的作用。伴随医联体的建设，国家明确指出以要按照“规划发展、分区包段、防治结合、行业监管”的原则，以设区的地市和县域为单位，将服务区域按照医疗资源分布情况划分为若干个网格，每个网格由一个医疗集团或者医共体负责。同时，有针对性地主动指导专科联盟建设，完善省-地市-县-乡-村五级远程医疗服务网络，推动远程医疗服务覆盖所有医联体。

据国家卫健委统计，2018年，全国医疗机构双向转诊患者1938万例次。其中，上转患者比上年同期减少15%；下转患者比上年同期增加83%。75%的医疗机构实现医联体内检查检验结果互认。远程医疗协作网覆盖所有地级市和1800多个县。截至2018年底，全国62%的县级医院达到二级医院水平，22%的县级医院达到三级医院水平。

如今，随着分级诊疗的深入推进，医联体建设日趋成熟，患者就医流向不断趋于合理，双向转诊成效正在逐渐显现，区域医疗资源实现共享，医疗服务能力明显提升。由此可见，2019年医联体建设将全面做实做细做强。医联体改革下一步走向如何，“健康县域传媒”将持续跟进。