继冠状动脉支架(心脏支架)之后，又一高值医用耗材“团购”成功。
2021年9月14日，国家在天津组织人工关节产品集中采购开标。采购产品包括首次全髋关节置换和首次全膝关节置换，采购期为两年。
结果显示，髋关节均价从3.5万元降至7000元左右，膝关节均价从3.2万元降至5000元左右，平均降幅达82%。
据国家医保局测算，2020年公立医疗机构采购上述产品金额约为200亿元，此次集采预计可节约160亿元。
9月18日，国家级组织高值医用耗材联合采购办公室正式公布了本次人工联采的评选结果，将于2022年3月至4月实施。具体实施日期将由联盟各地区决定。
“从评选结果来看，入选产品与医疗机构需求的匹配度超过80%。”国家医保局药品价格与招标采购司司长丁表示，相当一部分中选产品可以与医疗机构无缝对接，无需任何切换，保证了临床使用的连续性。
没有“灵魂砍价”，企业报价“非常集中”。2021年9月14日上午9点，近50家内资企业和外资企业代表齐聚天津河西区某会议厅。
此次开标将影响未来两年的市场格局，中标者将能在中国数百亿的髋膝关节市场中分一杯羹。本次集采第一年的意向采购量来看，髋关节产品系统约30.6万套，膝关节产品系统约23.2万套，合计约54万套，占公立医疗机构需求总量的90%。
根据人工联合集中采购方案，每家企业只有一次报价机会，评选规则类似于差额中标，即入围企业数量最多小于等于申报企业数量。中泰证券分析认为，相对于冠脉支架的国家采购，人工关节集中采购方案的规则趋于放松，价格不再是唯一考虑因素。而且分组入围规则也有利于产品线丰富的头部企业。
国内某人工联合企业代表告诉南方周末记者，他们不仅研究了自己的产品和报价，也充分研究了竞争对手的产品。“对主要竞争对手(国外品牌)的产品销售、市场布局、客户情况进行深入分析，预测竞争对手的投标价格。”
开标现场，没有你我之间的“灵魂讨价还价”。只有戴着口罩的企业代表轮流上台，把标有底价的牌塞进红色的投标箱，然后等待价格公布和专家评审。
上午10点，所有企业报价完毕后，报价信息显示在投标箱后面的大屏幕上，工作人员一一宣读。
相比于90%以上的高值耗材冠状动脉支架价格下跌，均价从13000元左右跌至700元左右的激烈竞价，本次人工关节集采整体上要“温和”得多:髋关节报价大多落在6000元至8000元区间，膝关节产品报价集中在4000元至6000元。
与药品集采不同的是，此次人工联合集采，国外巨头的参与度很高，施乐、捷迈、强生的降价力度不输于国内企业。结果显示，有30家内资企业和14家外资企业入选。
招标现场不少企业代表表示，对本次集中采购的结果感到满意，价格高于预期，保证了企业的利润空，有利于后续医疗机构的正常供应。拟选结果出炉后，国内骨科耗材企业高伟骨科、春丽医疗、艾康医疗股价一路上涨。
此前的8月26日，全国高值耗材联合采购专门机构参加了集中采购企业培训。招采组组长高雪在培训会上明确表示，“不鼓励企业报无底线低价，这是国家不希望看到的，企业盈利还是要的。”
“这是行业内成本加合理利润的正常情况。企业的报价都很集中，没有更便宜或者更贵的地方。”首都医科大学国家医疗保障研究院医疗价格与招标采购研究室副研究员蒋指出。
横财在哪里？在人工关节收藏之前，人工髋关节的终端价格在15000 ~ 60000元，其中临床使用较少的合金-聚乙烯在15000元左右，陶瓷-聚乙烯在30000 ~ 40000元左右，陶瓷-陶瓷在50000 ~ 60000元左右。人工膝关节价格在3 ~ 4万元左右。
根据春医疗2021年9月1日发布的招股书，2020年公司毛利率为72.60%，同行业的高伟骨科、艾康医疗、达波医疗毛利率分别为82.36%、69.01%、85.87%。
换句话说，人工关节产品的出厂价远低于终端价格。蒋告诉南方周末记者，其实(髋膝关节)出厂价在2000元左右，有的可能达到25000元。“具体数字只有企业最清楚，每个企业都不一样”。
从事医疗器械营销20多年的王强告诉南方周末记者，考虑到关税、尖端产品研发等费用，进口厂商的生产成本会更贵。“国内和进口厂商都希望形成规模效应，降低销售成本”。
半年报显示，2021年1-6月，春丽医疗、高伟骨科、达波医疗的销售费用分别为1.4亿元、3.5亿元、2.7亿元。值得注意的是，达波医疗半年报将销售费用细分为员工薪酬、市场开发及学术推广费用、办公差旅费、运输配送费用、业务招待费及其他，其中市场开发及学术推广费用约占销售费用的70%。
医疗行业的市场开拓和学术推广已经是公开的秘密，人工关节领域也未能幸免:层层代理，层层营销，以回扣、返利的形式争夺医院市场。
“企业很少做直销。一般都是找经销商，经销商会找全国总代理给各省代理商供货。省级代理会给二级代理供货，二级代理会去医院。”王强解释说，耗材集中收集后，一般厂家供应给经销商，经销商直接供应给医院，切断了多层代理商的灰色空室。经销商可能从过去赚30-50个点到现在只有5-8个点。
之前人工关节产品都要去医院，中间流程不简单，到处都是黄金销售的灰色空密室。
一般来说，首先由有开票权的骨科主任做申请报告，说明科室需要哪些类型的人工关节及相关耗材；二是设备科科长、分管设备采购的副院长、院长、秘书等相关人员审批申请；第三关，医院会开会讨论。一般会选择三到四家公司进入竞标程序。之后，医院只有中标才能采购相关产品。
在裁判文书网上，南方周末记者检索到多份人工关节领域涉及业务员和医院相关人员行贿案件的文书，包括广东、河南、江苏等地的地方医院，同一科室多名医务人员“塌方式”腐败的情况屡见不鲜。
“聚划算把流通中的水分挤出来了，代理商受影响最大。很多时候代理什么都不做，但是只要他能把这个关系拿下，比如他去哪家医院，打通关系，他就能参与分享。为什么？”中国社会科学院行为经济学实验室执行主任姚郁感慨地告诉南方周末记者。
理论上，全身任何关节，从髋膝关节到指间关节，损伤后都可以用人工关节替代。但由于材料科学和医学本身发展等客观原因，目前最常见的关节置换手术是人工髋关节和膝关节置换。
人工关节置换技术在国内起步较晚，国内市场大部分被强生、美敦力、史赛克等国际品牌占据。在十大制造商中，只有四家本土企业是艾康医疗、春丽医疗、高伟骨科和天津正天。
“集中采购价格的下调，短期内对公司的营收和单个产品的利润有一定影响，但也带来了销量的增长。销量的增加会给降价带来一定的补偿，长期来看有助于公司实现终端客户覆盖率的提升。”魏骨科在给南方周末记者的书面回复中称。
魏骨科预计，他们的联合终端客户将从带量采购前的1500家左右增加到2500家左右。同时，高伟骨科将加快RD和创新，拓展髋关节翻修、膝关节翻修、单髁关节翻修、肩关节翻修、踝关节翻修等产品线，开发新材料、新工艺，包括3D打印产品、骨科手术机器人等。
“与支架(尤其是传统的金属支架)不同的是，骨科轨道的整体穿透率还是大幅提升了空。带量采购后，有望迎来品类使用量的大幅增长。”投资机构高和投资在一篇分析文章中指出。
同时，传统的分销代理模式将发生深刻的变化。
春丽医疗招股书显示，公司目前以传统分销模式为主。随着集中采购等政策的扩大，公司未来需要适应销售模式的变化，增强转型能力，否则将面临销售渠道堵塞和客户流失的风险。
“国家开采人工关节是一件双赢的事情。生产企业以价换量形成规模效应，流通环节挤出水分净化市场环境。医院和医生在一定程度上降低了腐败风险，医保基金的使用效率得到提高。最重要的是广大患者受益。”姚郁说。
保障、质量、服务在国内，人工关节置换手术是技术难度最高的四级手术。
每个人的关节形状大小不一，手术所需骨科植入物的零部件类型复杂，需要厂家提供的手术工具。为了避免零件之间不匹配或匹配度低带来的风险，必须训练医生熟练使用，更换用过的产品的更换成本也很高。
因此，使用末期的患者除了担心型号是否齐全外，还担心能否使用型号合适的耗材，临床医护人员担心辅助服务(或“陪护服务”)的质量是否会下降。
东部沿海地区一家三甲医院的骨科医生告诉南方周末记者，当设备厂家盈利后，配套服务会很好，配套工具很齐全，临床医生的工具需求会很快得到满足。“我担心收了之后，设备厂家可能连带台湾的人都不送去医院了。”
事实上，为了保障配套服务，本次集中采购的规则中特别规定，企业报价应包含“伴随服务”的价格。“陪护服务”包括协助组装工具、提供必要的工具使用指导、培训医疗机构工具 *** 作等。
此外，入选企业或配送企业未按采购人和法律法规要求供货，或未履行供货承诺，影响临床使用的，经有关部门认定情节严重的，将被列入“违规名单”。企业被列入“违规名单”的，取消企业申报资格；入选企业被列入“违规名单”的，取消资格，同时视情节轻重，取消其自被列入“违规名单”之日起2年内参加联盟地区药品采购活动的资格。
据国家组织联合采购的高值医用耗材集中采购组组长高雪介绍，后期将推出医保医用耗材登记制度，对生产企业发货、经营企业库存、医疗机构使用进行监管，确保产品质量和供应。
9月18日，在人工关节正式遴选结果公布的同时，国家美国食品药品监督管理局综合司也发布了《加强集中带量采购中选医疗器械质量监管工作方案》。根据方案，要集中开展国家组织的高值医用耗材中选品种集中采购，省级药品监管部门要将中选企业纳入重点监管，实现中选企业全覆盖检查和中选品种全覆盖抽检，切实保障集中采购中选品种的质量安全。
一位需要做人工关节置换的患者家属告诉南方周末记者，母亲做一次人工膝关节置换手术，至少要花六七万元，这几乎是家里5年的全部收入。实在难以承受，集采降价给他们带来了希望。2022年政策实施后，计划运营。
南都记者黄思卓南方周末魏供稿
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